ࡱ> ORNal bjbjڥڥ8*R\R\`$!$!$!$!$!8!8!8!8p!,!,8!D:\!!!!!"<" #9999999$<V?r99$! #"" # #9$!$!!!9### #F$!!$!!9# #9##2TU5!O#54R9:0D:4?O#?4U5U5&?$!{5 # ## # # # # #99# # # #D: # # # #? # # # # # # # # #R : o[wiadczenie Wykonawcy o przynale|no[ci albo braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej  (WypeBnia Wykonawca lub peBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona przez Wykonawc osoba) Nazwa i adres Wykonawcy (peBnomocnika w przypadku Konsorcjum): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwa i adres Partnera/-w: (w przypadku Konsorcjum) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Sukcesywna dostawa sprztu medycznego jednorazowego u|ytku dla Dolno[lskiego Centrum Onkologii we WrocBawiu z podziaBem na 34 pakiety, o[wiadczam, co nastpuje: przynale|/ nie przynale|* do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r poz. 184 ze zm.) *wybra odpowiednio O[wiadczam, |e w przypadku przynale|enia do tej samej grupy kapitaBowej powizania z innym Wykonawc nie prowadz do zakBcenia k2d H ѿѭ~g~g~P~?. h /huxCJOJQJ^JaJ h /h:#CJOJQJ^JaJ,h$rh:)cCJOJPJQJ^JaJnHtH,h$rhC3CJOJPJQJ^JaJnHtH,h$rh) CJOJPJQJ^JaJnHtH/h" h) 6CJOJPJQJ^JaJnHtH#h" h>*CJOJQJ^JaJ#h" h;;CJOJQJ^JaJ#h" h;CJOJQJ^JaJ8h" h56CJOJPJQJ\]^JaJnHtH:kd$$IfFJ$$  t 6P 0$644 l` ap yt%$&P#$/Ifgd;%$x$&P#$/Ifa$gd$d8$9Da$gdB  f $ x P d*$7$9DH$gdka$a$gd$r$$d08$9Da$gd) $$Vd8$9D^`Va$gd) d8$9Dgd:#$$d8$9Da$gd) $$d8$9Da$gd) H N P R v H \ ` мwfT@,&h$rh:)c5CJOJQJ\^JaJ&hoJhoJ6CJOJQJ\^JaJ#h`l+hSv5CJOJQJ^JaJ h /h:#CJOJQJ^JaJ)hobs5CJOJPJQJ^JaJnHtHhN5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJ#hHv;h`l+5CJOJQJ^JaJ'h,Gh65CJOJPJQJ^JaJ!h65CJOJPJQJ^JaJhv CJOJQJ^JaJ h /h *CJOJQJ^JaJ RTVp$ dh*$8$9D^ `a$gd:#$ dh*$8$9D^ `a$gd{$dh*$8$9Da$gd":$dh*$8$9Da$gd:# dh8$9Dgd08@$ & F dh*$8$9Da$gdm$$dh*$8$9Da$gd'#m$  |@PRTVƴƣnXG h$rh08@CJOJQJ^JaJ+h$rh":CJOJQJ]^JaJnHtH h$rh{CJOJQJ^JaJU h$rh:)cCJOJQJ^JaJ h$rh'#CJOJQJ^JaJ h$rhCJOJQJ^JaJ#h$rhC3CJOJQJ\^JaJ#h$rh'#CJOJQJ\^JaJ&h$rh:)c5CJOJQJ\^JaJ&h$rh'#5CJOJQJ\^JaJonkurencji w przedmiotowym postpowaniu. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik Nr 5 do SIWZ Nr sprawy: ZP/PN/11/19/LNP/JG PAGE \* MERGEFORMAT1 VHDf  lVD#h *hdh6CJOJQJ^JaJ+h *h O6CJOJQJ^JaJmHsH%h-+6CJOJQJ^JaJmHsH#h *h O6CJOJQJ^JaJjh\Uh\jh\B*Uph h$rhCJOJQJ^JaJ#h$rh:#5CJOJQJ^JaJ h$rh;CJOJQJ^JaJ h$rhDnCJOJQJ^JaJ h$rh:#CJOJQJ^JaJHh $da$gddhd$ dh*$8$9D^ `a$gd$dh*$8$9Da$gd:#<$dh$d%d&d'd*$-D8$9DM NOPQa$gdz     $ & * , . 0 2 \ ^ ` b h j l ǵ|fb^VRVIVRE4 h$rh:#CJOJQJ^JaJh\h-+mHnHuhC3jhC3UhC hdh+h *hdh6CJOJQJ^JaJmHsH%h /6CJOJQJ^JaJmHsH%h66CJOJQJ^JaJmHsH%h`l+6CJOJQJ^JaJmHsH#h *hdh6CJOJQJ^JaJhV6CJOJQJ^JaJ+h *h" 6CJOJQJ^JaJmHsH%hV6CJOJQJ^JaJmHsH, . 0 d f h j l $ dh*$8$9D^ `a$gd$a$ $da$gddh61+/R :pdh. A!8"8#$% $$If!vh#v$:V F  t 6P 0$65$` p yt 1s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH`` "43 NagBwek 3$<@&"5CJOJPJQJ\aJmHsH\\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZobZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH @@r@ D0NagBwek  p#mHsH>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH < @< D0Stopka  p#mHsH:/: D0 Stopka Znak CJaJtH TT MZM0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJLL m}0Tekst komentarzaCJaJmHsHF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH XrX (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJmHsHR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] -* CC___bH V l   l CY[b!8@0(  B S  ?__RefHeading__66_381024118..+.at",T+. ""rn Er;AMv0A"-./0_o.R=/R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.hh^h`6CJaJhH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH. ^`hH.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" 3]d EMrn_o.=S{>+?08@;@OT@B 2B~BD@DYPDXDDE7GuRGJHiI$J$+J#LyMMZMN OOSOPQIQfTQfQ)R]S4AUPPVyV0V2xWiTYJZ o[\T\^\ ]L]h^`akaFoa:)cY f.fRif h*hdh|"kxkyllDnepn%o]o qRrobstSuLuB]u[wSxZyD}m}z}1~<~2zk;d (;1^f2%dlP[*9XjqD!I'Jp O!LVSv:af)gph75<0>ms'{W<[oY'Q *$Ru}\ia$'m`jS 4r?3DF9ux>GZy%mV_) !F,oJc s?D7-rZlb_QEv'q}k_"*X?Fp@4-pp p pUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial5. .[`)TahomaA. Arial Narrow7.*{$ Calibri7@Cambria?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"LrU'2  !8n0 CqHP $PMl2! xx 2A018CE4 Komora RomaJoanna GBombowicz4         Oh+'0|   , 8 D P\dlt Komora Roma 2A018CE4Joanna Gombowicz28Microsoft Office Word@#@@oeW@^} ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=?@ABCDEGHIJKLMPQTRoot Entry FS@Data 1Table?WordDocument 8*SummaryInformation(>DocumentSummaryInformation8FMsoDataStorew5IQZ24LSUSR4DM==2wItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q