ࡱ> DGCg1bjbj^^44< j< jRR47Lr  <>>>>>>Ob>!rr>_"<<` (u0ggg>>gRc :ZaB. nr 5 (ER/3121/21/2024) & & & & & & & & & & .. (piecz Wykonawcy) OZWIADCZENIE WYKONACY DOTYCZCE SPEANIENIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU WRAZ Z WYKAZEM USAUG KOMINIARSKICH ZREALIZOWANYCH W OSTATNICH TRZECH LATACH, PRZED DNIEM UPAYWU TERMINU SKAADANIA OFERT W POSTPOWANIU O[wiadczam, i| speBniam warunki dotyczc wiedzy i do[wiadczenia w zakresie usBug kominiarskich okre[lone przez zamawiajcego w Roz. IV ust. 2 d) SWZ, na potwierdzenie czego przedstawiam poni|szy  wykaz usBug kominiarskich , zawierajcy zrealizowane roboty budowlane: L.p.Przedmiot zamwienia Adres, wykonywany zakres rzeczowy  zakres musi potwierdza speBnianie warunku postawionego przez Zamawiajcego - nale|y poda miejsce, rodzaj  Data realizacji usBug (rozpoczcie i zakoDczenie  dd,mm,rrrr)  Nazwa i adres pomiotu zamawiajcego  1.  & & & & & & ilo[ budynkw  2.  & & & & & & ilo[ budynkw  3. & & & & & & ilo[ budynkw  &(*,248R~$ 6 8 ` Ͻ햖lVCV0%h@5CJOJPJQJaJnHtH%h5CJOJPJQJaJnHtH+huhu5CJOJPJQJaJnHtH(huhuCJOJPJQJaJnHtH(huhuCJOJPJQJaJnHtH(huhuCJOJPJQJaJnHtH#hZhR5OJPJQJnHtH#hZhS&5OJPJQJnHtHh5OJPJQJnHtHh@5OJPJQJnHtH#hZhu5OJPJQJnHtH8R* , D F P z d nn$d$*$Ifa$gdu$$ d$*$@&Ifa$gdu$d$*$Ifa$gdu$d$*$G$Ifa$gdu$d*$a$gdu$$ d*$@&a$gdc d*$gdud*$^gdhu ` ( * , D  D F L N P tttt^^H5$huhuOJPJQJaJnHtH+huhu5CJOJPJQJaJnHtH+huhu5CJOJPJQJaJnHtHh@OJPJQJ^JnHtH$huhuOJPJQJ^JnHtH'huhu5OJPJQJ^JnHtH(huhuCJOJPJQJaJnHtH+hchu5CJOJPJQJaJnHtH%h@5CJOJPJQJaJnHtH+huhu5CJOJPJQJaJnHtHP x z d 0VZ\ӽ먖mfSSSSSSSSS$huhuOJPJQJaJnHtH h[%hu%h@5CJOJPJQJaJnHtH+huhu5CJOJPJQJaJnHtH#huhu5OJPJQJnHtH(huhuCJOJPJQJaJnHtH+huhu5CJOJPJQJaJnHtH/huhu5CJOJPJQJ^JaJnHtH'huhu5OJPJQJaJnHtHd VZ\$$ d$*$@&Ifa$gdu$d$*$Ifa$gdu$$ d$*$@&G$Ifa$gdu$d$*$Ifa$gdu WCCCCCC$d$*$G$Ifa$gdukd$$IfF\&>&]  (*44 Faep(yt[%d$*$G$Ifgdu$d$*$G$Ifa$gdu    ",68<>@BDFxeeeeeeeeee$huh@OJPJQJaJnHtH h[%hu$huhuOJPJQJaJnHtH/huhuCJH*OJPJQJ^JaJnHtH,huh@CJOJPJQJ^JaJnHtH&h@CJOJPJQJ^JaJnHtH&huCJOJPJQJ^JaJnHtH,huhuCJOJPJQJ^JaJnHtH%  dPPPPPPPP$d$*$G$Ifa$gd@kd$$IfFrf&>& *44 Faepyt[%  >@BDF$d$*$G$Ifa$gd@d$*$G$Ifgd@FHJPRTVbdfpz|,v,,,N----/ϻvvvcUhuCJ^JaJnHtH$huhuCJOJQJaJnHtH huhuOJPJQJnHtHh@CJPJ^JaJnHtHhuCJPJ^JaJnHtHU"hCJOJPJQJaJnHtH&h@CJOJPJQJ^JaJnHtH,huh@CJOJPJQJ^JaJnHtH$huh@OJPJQJaJnHtH h[%h@FHJPRTVddPPP???d$*$G$Ifgd@$d$*$G$Ifa$gd@kd$$IfFrf&>& *44 Faepyt[%d?kd$$IfF<rf&>& *44 Faepyt[%$d$*$G$Ifa$gd@d$*$G$Ifgd@,N----000f111 d*$gdR d*$gduLd*$^L`gdu d*$gd $da$gdd7$^gdu$d@&a$gdu$d@&a$gdu Na potwierdzenie nale|ytego wykonania wymienionych powy|ej usBug kominairskich wzaBczeniu przedkBadam nastpujce dowody: 1)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & )& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & )& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Jestem pouczony i [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD, wynikajcej z art. 297 1 Kodeksu karnego. & & & & & & & & (miejscowo[ i data) //n0p000000d1f1v11111111111ŰŎŎx+huh,S6CJOJPJQJaJnHtHhuOJPJQJaJnHtH"huCJOJPJQJaJnHtH(huhuCJOJPJQJaJnHtH$huhuOJPJQJaJnHtHhCJPJ^JaJnHtHhCJ^JaJhCJ^JaJnHtH21h:p3. A!"#$%  $$Ife!vh#v#v]#v#v :V F (*55]55 / / / / 4 Faep(yt[%$$Ife!vh#v#v#v#v#v :V F*55555 / / / / 4 Faepyt[%$$Ife!vh#v#v#v#v#v :V F*55555 / / / / 4 Faepyt[%$$Ife!vh#v#v#v#v#v :V F<*55555 / / / / 4 Faepyt[%x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 24` P F/1 d Fd1 L# @0(  B S  ? _Hlk64464304)athw}}}}athw}}+,,}}athw}}+,,hu @[%S&sQ,Sct wZUuoK j3aV+\Bj84R@((,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5..[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1sgiɇEg   !0KQ@P  $Pu2!xx[ Adam AuczyDskiAdam AuczyDski Oh+'0  < H T `lt|Adam uczyskiNormalAdam uczyski27Microsoft Office Word@vA@~ʽ-.@Z;'1@z̈  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABEFIRoot Entry F H@Data 1Table#gWordDocument 44SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;MsoDataStore` ` 2UGHT==2` ` Item  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q