ࡱ> TVS /bjbjnn4Df_gf_g`\ \    8EDt *")*+*+*+*+*+*+*N,/l+*-+*X*444j)*4)*44r5&'@d('*n*0*''p/p/''8p/'4+*+*p*p/\ c : O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Nazwa Wykonawcy:  Adres WykonawcyUlica, nr domu, nr lokalu: Miejscowo[, kod pocztowy: Wojewdztwo: Reprezentowany przez: (imi i nazwisko, podstawa reprezentacji)  Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa zbiornika na wod jako rezerwowego zrdBa zaopatrzenia w wod oraz budow fundamentw dla agregatu prdotwrczego jako rezerwowego zrdBa zaopatrzenia w energie elektryczn wraz z infrastruktur towarzyszc ,o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczenie dotyczce Wykonawcy O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu, okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale III SIWZ & & & & & & & & & & & & & & & ., dnia & & & & .r. & & & & & & & & & & & & & & & & piecztka i podpis O[wiadczenie dotyczce podmiotu, na ktrego zasoby powoBuje si Wykonawca 24L,     V X Z \ ^ x z | ~ νߞziiiiiiii hmh v0CJOJQJ^JaJ#hmhY5CJOJQJ^JaJ#hmh v05CJOJQJ^JaJh v0CJOJQJ^JaJ h/56CJOJQJ^JaJ h'56CJOJQJ^JaJ h56CJOJQJ^JaJ h v056CJOJQJ^JaJh v06CJOJQJ^JaJ%2, $$Ifa$gdm $$Ifa$gdm$a$gd v0    xll``l $$Ifa$gdm $$Ifa$gdmkd$$IfF0# t0644 lapytm  V X Z _SGGS $$Ifa$gdm $$Ifa$gdmkd$$IfF4F #`   t06    44 lapytmZ \ ^ x z | _SGGS $$Ifa$gdm $$Ifa$gdmkdF$$IfF4F #    t06    44 lapytm| ~    _SSGGGG $$Ifa$gdm $$Ifa$gdmkd$$IfF4F #    t06    44 lapytm~      n @ B D v x z ܽxxxxxjVC%h&-hB+B*CJOJQJ^Jph&h&-h&-6CJOJQJ]^JaJh&-CJOJQJ^JaJ h&-h&-CJOJQJ^JaJ h&-hB+CJOJQJ^JaJ)hhpB*CJOJQJ^JaJphhYCJOJQJ^JaJh v0CJOJQJ^JaJ hmhYCJOJQJ^JaJ hmhLCJOJQJ^JaJ#hmhL5CJOJQJ^JaJ   x z | ~ xpppg___T $ & Fa$gdx^$a$gdB+ gdx+$a$gd v0kd$$IfF0 #  t0644 lapytm z | ~ 46rշhM24h h#QCJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH94h hKVCJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9.h CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH94h h CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9h#QKHPJ_H9nH9tH9h#QCJOJQJ^JaJhQi5CJOJQJ^JaJh$5CJOJQJ^JaJhB+5CJOJQJ^JaJhB+CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ 468:<> $h^ha$gd8>$ ^ `a$gd&-$\^\`a$gd&-$a$gd8>$a$gdW- $h^ha$gdIK$a$gd#Q $h^ha$gdQi 2468:<>@BDFHJLNPR((vvvvvvvvvvvvggXVXUhD)5CJOJQJ^JaJhQi5CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhQiCJOJQJ^JaJhQBCJOJQJ^JaJ#h8>h8>6CJOJQJ^JaJhY6CJOJQJ^JaJh8>6CJOJQJ^JaJh8>CJOJQJ^JaJ hIhYCJOJQJ^JaJ hIKhW-CJOJQJ^JaJ >@BDFHJLNPR((^*`*b*j**+ $IfgddM $$Ifa$gdm$a$gdY $ & Fa$gdx^ $h^ha$gd8> ( nale|y wypeBni, je|eli Wykonawca przewiduje udziaB podmiotw trzecich) O[wiadczam, |e w celu wykazania speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych w Rozdziale III pkt. 1 Specyfikacji istotnych warunkw zamwienia polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w (podmioty trzecie: Lp.PeBna nazwa/firma i adres oraz Numer KRS/CEiDG podmiotu trzeciegoWskazanie warunku okre[lonego w Rozdziale III, pkt. & .. ktrego dotyczy wsparcie podmiotu trzeciego 1  2  & & & & & & & & & & & & ., dnia & & & ..r. & & & & & & & & & & & & & & piecztka i podpis O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & , dnia & & & & r. & & & & & & & & & & & & & & & . piecztka i podpis     ZaBcznik nr 3 do SIWZ nr postpowania EZP-252-32/2020 PAGE  PAGE 1 ( ((,(((((@)R)T)n)p)~))\*^*`*b*h*;߁pbTTB#hmh#5CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhdMCJOJQJ^JaJ hdMhYCJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hYhx^5CJOJQJ^JaJhQi6CJOJQJ^JaJ#hQihQi6CJOJQJ^JaJhQiCJOJQJ^JaJ#h8>h8>5CJOJQJ^JaJh*j**** +B+H+J+R+\+++++++++++++++++++++++++, ,",>,@,d,f,ɷɷyyyjjhY6CJOJQJ^JaJhgg9CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ hmh#CJOJQJ^JaJ hmhpCJOJQJ^JaJ#hmhdM5CJOJQJ^JaJ#hmhY5CJOJQJ^JaJ#hmh#5CJOJQJ^JaJ#hmhp5CJOJQJ^JaJ)++++++++K?????? $$Ifa$gdmkd8$$IfFF#x  t06    44 lapytm++++++++`TTTTTT $$Ifa$gdmkd$$IfFF#x t06    44 lapytm+++++++++, ,`XXXXXXXXX$a$gdYkd$$IfFF#x t06    44 lapytm ,",@,f,h,j,l,n,p,r,,,,......... $h^ha$gdY $ & Fa$gdY$ ^ `a$gd&-$\^\`a$gd&-$a$gdYf,h,j,l,n,p,r,,,,-R-...........// /"/$/&/(/*/,/./0/2/4/6/R/b/d/////𲪦v hgh!CJOJQJ^JaJ hI}h!CJOJQJ^JaJh!CJOJQJ^JaJh7+jh7+U#hYhY6CJOJQJ^JaJhY5CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJhgg96CJOJQJ^JaJhY6CJOJQJ^JaJ+../"/$/(/*/./0/4/6/d/////gdjE@kdx$$Ifly# $ t644 laytjE $$Ifa$gd!$,^,`a$gd&-$\^`\a$gd&-//////////////////////Ⱦ#hYhY6CJOJQJ^JaJh7+h0JmHnHuh(8\ h(8\0Jjh(8\0JUhOhjEhjECJaJjh,(h,(CJUaJhjE56CJ h!hjECJOJQJ^JaJ/////////$,^,`a$gd&-h]hgdY &`#$gdq21h:pjE. A!"R#$% $$If!vh#v#v :V F t0655 pytm$$If!vh#v #v :V F4 t06+5 5 pytm$$If!vh#v #v :V F4 t06+5 5 pytm$$If!vh#v #v :V F4 t06+5 5 pytm$$If!vh#v #v:V F t065 5pytm$$If!vh#v#vx#v:V F  t0655x5pytm$$If!vh#v#vx#v:V F t0655x5pytm$$If!vh#v#vx#v:V F t0655x5pytmI$$If!vh#v $:V ly t65 $ytjEDd$<P  3 3"((x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt  v0Tabela - Siatka7:V0PP ([dTekst przypisu dolnegoCJaJP& P ([dOdwoBanie przypisu dolnegoH*4 @"4 YStopka  p#0)@10 Y Numer strony8@B8 jENagBwek  p#boRb jEDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] D GR___b~ z (h*f,//   Z |  >+++ ,.// !GNRY[b!!8@0(  B S  ? ^cEF*/;?UPTTvv15  3679dNhkk||TTvv  kk||g*:X.f3ȽeMڐ)"^RVY^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^h`^JhH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`o(hH. pp^p`o(hH) pp^p`o(hH) pp^p`o(hH) xx^x`hH. HLH^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH)   ^ `hH @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.g*eM)"^R . 50QT0{g50QNT0k>j*&PWD ZsȀZ8i =srE!~ZbX8>?jEIIFBIEKIK*;L^bMN#QKVcXuZ\(8\x^4_d(`HTd([d$huvi,ksmo#py2r=!u"w(6x|I}&~0~ H~.>F%wL\qG=r$vp(&-OQiC/Z$_[Ym#M0mD:qGF?VYTD)O)z-LS _'sQBY0-rJL dM^ _W-hx+Y@(pp p(UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;(SimSun[SOC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"q I{GVÃGF{ { !4 3qHP ?02!xxQS Szpital w MorawicyPawlik El|bieta    Oh+'0   @ L X dpxSzpital w MorawicyNormalPawlik Elbieta70Microsoft Office Word@@$K@0Z0@{ ՜.+,0 hp|     Tytu  !"$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry F@WData #1Table+/WordDocument4DSummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q