ࡱ> hjgobjbj4(\\mk 0008h4$0PYP[P[P[P[P[P[P$RUP-P4PhhhRYPhYPhhNgHCMV VK0EPP0P?KVVV`CMCMVN(hPP`PV R :Zamawiajcy: Miejskie Wodocigi i Oczyszczalnia sp. z o.o. 86 - 300 Grudzidz, ul. Mickiewicza 28/30 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie sektorowego zamwienia podprogowego pn. Sprzeda| i sukcesywna dostawa materiaBw oglnobudowlanych i metalowych dla MWiO sp. z o.o. w Grudzidzu przez okres 6 miesicy prowadzonego przez Miejskie Wodocigi i Oczyszczalni sp. z o.o. z siedzib w Grudzidzu, o[wiadczam, co nastpuje: PrzesBanki wykluczenia z postpowania v  ֿygyXG5'hf@CJPJaJnH tH "hY_h5>*OJQJ^JaJ h>hY_CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ#hh>*CJOJQJ^JaJ#hHeh6CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ hkhY_CJOJQJ^JaJ,hkhHeCJOJPJQJ^JaJnH tH  hkhHeCJOJQJ^JaJ/hkhHe5CJOJPJQJ^JaJnH tH v  $a$gdY_ dh`gdf@ $dhxa$gd.j $ & Fxa$gdgd>HNgdgd $xa$gd>HN \d^\gdHe \d^\gdHex^`gdHe  R n r Ȳt`tQ8' hkh>HNCJOJQJ^JaJ1hmvh5CJOJQJ\^JaJmHnHuhCJOJQJ^JaJh&hh6CJOJQJ^JaJh#hhCJOJQJ^JaJh1hf@hf@5CJOJQJ\^JaJmHnHu%hHeCJOJQJ^JaJmHnHu+h>h>HNCJOJQJ^JaJmHnHu+hhCJOJQJ^JaJmHnHu h.jh>HNCJPJaJnH tH  hhCJPJaJnH tH  DFbdfXyj$dhxa$gd"$ & F dh-DM ^`a$gdm$$ dh^ `a$gd.j $dha$gd$a$gd>HN$a$gdHe $h^ha$gd>HNdh-DM gd$ & F dh^`a$gdm$ OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie przesBanek okre[lonych przez Zamawiajcego w Dziale VI pkt. 3, 4 i 5 SWZ. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) *Niepotrzebne skre[li     Numer postpowania: S15/2023/PN/BLZ ZaBcznik Nr 4 do SWZ  wzr O[wiadczenia PAGE  DFBDFHJNTX`bdòqcUcD2#hkh>HN5CJOJQJ^JaJ hhY_CJOJQJ^JaJhz`CJOJQJ^JaJh~UCJOJQJ^JaJ hh.jCJOJQJ^JaJh( ACJOJQJ^JaJ hh.CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hkhCJOJQJ^JaJ hkh>HNCJOJQJ^JaJU/hkh5CJOJPJQJ^JaJnH tH dfzX2P־֧֏w_H4H4H־&h.jCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkhCJOJPJQJ^JaJnH tH /hkh5CJOJPJQJ^JaJnH tH /hkh6CJOJPJQJ^JaJnH tH /hkh6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkhCJOJPJQJ^JaJnH tH /hkh6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkhCJOJPJQJ^JaJnH tH #hkhHe5CJOJQJ^JaJtFh]h&`#$$&dPa$gd&0< &dPgd  $dha$gdY_$ dh^ `a$gdY_ $dha$gd$&*,4ս~vrvrvrvrcWK?Kh**tCJOJQJ^Jh4CJOJQJ^JhNCJOJQJ^Jh>h CJOJQJ^JhLbjhLbU/hY_hY.6CJOJPJQJ^JaJnH tH #hY_h6CJOJQJ^JaJ)hY_6CJOJPJQJ^JaJnH tH /hkh6CJOJPJQJ^JaJnH tH ,hkhCJOJPJQJ^JaJnH tH &hY_CJOJPJQJ^JaJnH tH 46BDF`bʾʺ/hY_hY.6CJOJPJQJ^JaJnH tH hLb h/*a0Jjh/*a0JUh/*ahqh.jCJOJQJ^Jh>hqCJOJQJ^Jh>h CJOJQJ^Jh4CJOJQJ^Jhf@CJOJQJ^J $dha$gdY_h]h21h:pY_. A!"#$% s666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH@`@ NormalnyCJ_HmHsHtH\\  NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ LL  NagBwek 2$$@&a$5B*hphFF  NagBwek 3$$@&a$ 5tHuDD  NagBwek 6 <@&5CJJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy < @< Stopka  p#tHuZBZ Tekst podstawowy$ 8a$ CJtHu0)@0  Numer strony8@"8 NagBwek  p#6/16 q NagBwek ZnakCJFBF #t0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/QL #t0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJN' aN 0OdwoBanie do komentarzaCJaJr 0HTekst komentarza, Znak,Znak Znak,Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak ZnakCJ 0\Tekst komentarza Znak, Znak Znak,Znak Znak Znak,Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak>> Ttekst$ $<<7$8$a$L/L ?Standard1$7$8$H$CJ_HmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ( ]hjjjm d4   ]dm!@ @H 0(  0(  B S  ?moprsuvxy;e`j_&<lmoprsuvxyeFG`j_T[\hi44;<UVlmmopprsuvxy E>#[gRf_Tc2 !_AtOc^h$6m#r&4()2@ |)b\(*h[/.jKA*+;J/H#<%i=BfV!Bn@*2CzG]cK2@ v}M*>N]fsΩfvgZz fo ^`5hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. -^-`hH. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. m^m`hH. =L^=`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.h^`OJQJo(hH-he^e`OJQJ^Jo(hHoh5 ^5 `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhu^u`OJQJo(hHhE^E`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`o()h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH.88^8`o(.^`o()pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()hh^h`)^`5o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohw ^w `OJQJo(hHhG^G`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohW^W`OJQJo(hH^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHV^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh h^h`o(hH.z^`zo()h^`OJQJo(hH-he^e`OJQJ^Jo(hHoh5 ^5 `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhu^u`OJQJo(hHhE^E`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHV^`phhH-^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`5o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hz^z`OJQJo(hH-hJ^J`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhZ^Z`OJQJo(hHh*^*`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh z^z`o(hHh J^J`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h Z^Z`hH.h *^*`hH.h L^`LhH.^`o(.^`o()h$ $ ^$ `OJQJo(hH @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.(*v}MZz#r&%i=!_A^h$H#<#[ @*2C |)gR E E[/.*+;]cK@*2C!BTc4()Xfv]fsk R5lܵw)1lV qB]qܵw)^q qѲRDqܵw)XEqFsr|vQ}Bv*}B}B&4>}Bv*}BБe "^= 0 1k-n7,t<98PLIS5U?ZlN7q-E:D  A?,A 6@/?Vi"-%XB&8'r0*F?*_.h.g/8S1I=2?G5&0<[<<n=>@K>>:?f@( AMBF CD%%E HHZHk~HZKjK@>MN>HNB!RT$T\.Y{T\~]/*aHe.jlE=qDq\qhs#t**tbtmv|8(`t:%+V.d>'Nr6R8zG](!k@#&(Y/[%Lbii p2Kk@G$zn9nnI@~q .Y.fz`~U9F7P?4tFyE1kQ,gRM%"Y_M'o>]mo@( UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UI?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qZgҶ'Zg  !20kk 3qHP $Pq2!xx PZaBcznik nr 11  wzr o[wiadczenia o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniuMWiO GrudzidzAGNIESZKA OZKA`                Oh+'0: ,< T`    TZacznik nr 11 wzr owiadczenia o spenianiu warunkw udziau w postpowaniuMWiO GrudzidzNormalAGNIESZKA OKA3Microsoft Office Word@F#@ %@ %@N G8 Rt}> Uk  d.@"Calibri--- (2 <^cNumer postpowania:    2 <c  2 <cS1  2 <c5 2 <c/202  2 <c3 2 <c/PN/BL  2 <4cZ  2 <:c  c'' 2 L cZacznik Nr   2 Lc4  2 Lc  2 Lcdo SWZ    2 LGc  2 LMc  2 LPcwz  "2 Lecr Owiadczenia     2 Lc  c- @ !aQ\- ''@Times New Roman---  2 `^c  c''  2 /^c  c''@"Calibri--- 2 q cZamawiajcy:    2 qc  @"Calibri--- O2 -cMiejskie Wodocigi i Oczyszczalnia sp. z o.o.     2 c  c''@"Calibri--- 2 c86   2 c-  2 c  A2 $c300 Grudzidz, ul. Mickiewicza 28/30     2 c  ---  2 ^c  @"Calibri--- 2 ^ cWykonawca:   2 c  --- 52 ^c   2 vc  @"Calibri--- 42 ^c(pena nazwa/firma, adres,     2 c   R2 ^/cw zalenoci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)    2 Rc  --- +2 ^creprezentowany przez:   2 c @ Calibri- - - - @ !!^-  --- #2 1^c  2 1 c   2 1vc  --- C2 A^%c(imi, nazwisko, stanowisko/podstawa       2 Ac   &2 P^cdo reprezentacji)  2 Pc  @"Calibri- - -   2 `^c  ---  2 q^c  @Times New Roman- - - @"Arial- - - @"Calibri- - -  .2 2cOwiadczenie Wykonawcy        2 c @ Arial---@ Calibri---- @ !2- @Times New Roman---@Times New Roman------ 2  cDOTYCZCE  C2 %cPRZESANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA         ---  2 ic  --- 12 cNa potrzeby postpowania   U2 31co udzielenie sektorowego zamwienia podprogowego       2 xc  ------ 2 ^cpn. --- =2 t!cSprzeda i sukcesywna dostawa mat    =2 Q!ceriaw oglnobudowlanych i metal    +2 -cowych dla MWiO sp. z     --- G2 ^(co.o. w Grudzidzu przez okres 6 miesicy     2 Yc --- \2 [6cprowadzonego przez Miejskie Wodocigi i Oczyszczalni      @"Calibri--------- ,2 ^csp. z o.o. z siedzib  2  cw Grudzidzu  --- 2 &c, --- 2 , cowiadczam,    2 zc  2 | cco nastpuje  2 c:---  2 c  ---  2 +^c  ---@"Arial------ 2 =^c1.---  2 =ic --- &2 =qcPrzesanki wyklucz  #2 =cenia z postpowa  2 =Pcnia  2 =cc   - @ !aK\-  2 X^ cOWIADCZENIA      2 Xc  )2 XcDOTYCZCE WYKONAWCY:     2 Xkc  c- - ''---  2 rvc   /2 ^cOwiadczam, e nie podle    2 cgam w   2 *cyklucze #2 Xcniu z postpowan  22 cia na podstawie przesanek   2 mc  2 p cokrelonych   ,2 ^cprzez Zamawiajcego w     2  cDziale VI pkt    2 ?c.  2 Cc   2 Fc3  2 Mc,  2 Qc   2 Tc4  2 [c  2 ^ci   2 ec5  2 lc  2 ocSWZ.   2 c  ---  2 ^c    2 ^c  @"Calibri---@"Calibri------ 2 ^ c..  --- "2 c(miejscowo),   --- 2 cdn  2 ci 2   ca .   2 \cr.   2 gc    2 ^c /  2 c /  2 c 0  2 c /  2 c /  2 Jc /  2 yc /  2 c 0 #2 c   2 hc  @"Calibri--- 2 c(podpis)  2 /c  ------ - @ !a\-  2 ^c2.---  2 ic --- @2 q#cOWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INF         2 cORMACJI:    2 c  c- - ''--- [2 6^5cOwiadczam, e wszystkie informacje podane w powyszy            2 6cm   2 6c  2 6 cowiadczeni   2 6Zcu  2 6bc  2 6m cs aktualne    2 6c   k2 P^@ci zgodne z prawd oraz zostay przedstawione z pen wiadomoci     %2 Pc konsekwencji wp    2 Pscr 2 Px cowadzenia     2 k^cZ D2 ke&camawiajcego w bd przy przedstawiani     2 k` cu informacji.   2 kc    2 ^c  --- 2 ^ c..  --- 2  c(miejscowo   2 c), --- %2 cdnia .. r.     2 ac    2 ^c /  2 c /  2 c 0  2 c /  2 c /  2 Jc /  2 yc /  2 c 0 #2 c   2 hc  --- 2 c(podpis)  2 3c  ------ ,2 ^c*Niepotrzebne skreli---  2 c  "Systemcc--ccbbaa ՜.+,0< hp  MWiO k QZacznik nr 11 wzr owiadczenia o spenianiu warunkw udziau w postpowaniu Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefiRoot Entry FV k1TableVWordDocument4(SummaryInformation(A:DocumentSummaryInformation8_CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q