ࡱ> qspaDbjbj,Z,Z.XN0iN0iJ J 83TL%t(%%%%%%%$F')t;%Q;%%%%V"@#sfۻ4# %%0%+#xp*pp*##&p*#8;%;%h|%p*J c :ZaBcznik Nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Miasto Makw Mazowiecki ul. StanisBawa Moniuszki 6 06-200 Makw Mazowiecki Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw: Modernizacja sali gimnastycznej SzkoBy Podstawowej Nr 1 w Makowie Mazowieckim prowadzonego przez Miasto Makw Mazowiecki, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 lub art. 109 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & ., dnia & & & & & & & . r. Zamawiajcy: Miasto Makw Mazowiecki ul. StanisBawa Moniuszki 6 06-200 Makw Mazowiecki Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) w zwizku z art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw: Modernizacja sali gimnastycznej SzkoBy Podstawowej Nr 1 w Makowie Mazowieckim prowadzonego przez Miasto Makw Mazowiecki, o[wiadczam, co nastpuje: ,.Hx4 \ ^ F L   ȷȥqq`P@hz]`hB6OJQJ]^Jhz]`h?v6OJQJ]^J hz]`h?vCJOJQJ^JaJ)hz]`h?v5>*CJOJQJ\^JaJhz]`h/kOJQJ^J#hz]`h?vCJOJQJ]^JaJ#hz]`h/kCJOJQJ]^JaJ hz]`hCCJOJQJ^JaJ hz]`h?vCJOJQJ^JaJ&hz]`h?v5CJOJQJ\^JaJ#hz]`h?vCJOJQJ]^JaJ,.Hx4 ^ L  $dhxa$gd?v $dha$gd?v $dhxa$gd?v Bd]Bgd/k dgd/k Bd^Bgd?v~^~`gd?vgd?v   Rnp468:<$dh-DM a$gd?v$ & Fdha$gd?vdh-DM gdB $a$gd $dha$gd?v F H   2j<R0̸̦mYYIYYhz]`hI5OJQJ\^J&hz]`h?v6CJOJQJ]^JaJ&hz]`h?v6CJOJQJ]^JaJ hz]`h?vCJOJQJ^JaJ&hz]`h?v5CJOJQJ\^JaJ#hz]`h?v5CJOJQJ^JaJ'hz]`h?v6B*OJQJ]^Jphhz]`h?vOJQJ^Jhz]`hGQ0J6]hX856OJQJ]^Jhz]`hdMOJQJ^Jnp468:<>PRTtxzǷۦۦەہp_____ hz]`hBCJOJQJ^JaJ hz]`h?vCJOJQJ^JaJ&hz]`h?v6CJOJQJ]^JaJ hz]`hCJOJQJ^JaJ hz]`hduCJOJQJ^JaJhz]`h?v5OJQJ\^J&hz]`h?v5CJOJQJ\^JaJ hz]`h?vCJOJQJ^JaJ&hz]`h?v6CJOJQJ]^JaJ<>xz $dha$gd $dha$gd?v BrtN L.0︸ʖuhlhBf6OJQJ]^J hz]`hBfCJOJQJ^JaJ)hz]`hBf5>*CJOJQJ\^JaJhz]`hBfOJQJ^J#hz]`hBfCJOJQJ]^JaJ&hz]`hBf5CJOJQJ\^JaJ hz]`hBCJOJQJ^JaJ hz]`hBfCJOJQJ^JaJ* BrtN $dha$gdBf $dhxa$gdBf Bd]BgdBf dgdBfgdBf Bd^BgdBf~^~`gdBf $dha$gd?vL.0D2H4J44f6h6j6l66 $dha$gdBf$dh-DM a$gdPn$dh^a$gdBfdh-DM gdBf $a$gd $dha$gdBf$dhxa$gdBf $dha$gdBf&(Z\2,2B2D2H4J44 55&5(5556f6h6j6l6~66Ǵ{{{j{j{j{{{{{{V&hz]`hBf6CJOJQJ]^JaJ hz]`hCJOJQJ^JaJ hz]`hBfCJOJQJ^JaJ&hz]`hBf5CJOJQJ\^JaJ#hz]`hBf5CJOJQJ^JaJU$hz]`hl6B*OJQJ^JphhlhBf6OJQJ]^Jhlh 0J6]h +56OJQJ]^JhX856OJQJ]^JOZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & ., dnia & & & & & & & . r. Zamawiajcy: Miasto Makw Mazowiecki ul. StanisBawa Moniuszki 6 06-200 Makw Mazowiecki Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw: Modernizacja sali gimnastycznej SzkoBy Podstawowej Nr 1 w Makowie Mazowieckim prowadzonego przez Miasto Makw Mazowiecki, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w ust. 2 RozdziaBu VIII i ust. 4 RozdziaBu X SWZ. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r.     PAGE 3 PAGE 3 Dokumenty nale|y opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym Zamawiajcy zaleca podpisanie dokumentu w formacie PDF 666666666666677767f7h7ʹʨraaPaa? hz]`h?vCJOJQJ^JaJ hz]`hCCJOJQJ^JaJ hz]`hBCCJOJQJ^JaJ&hz]`hBC5CJOJQJ\^JaJ hz]`hlCJOJQJ^JaJ hz]`hBCJOJQJ^JaJ hz]`h\!CJOJQJ^JaJ hz]`hPnCJOJQJ^JaJ hz]`hBfCJOJQJ^JaJ hz]`hBfCJOJQJ^JaJ&hz]`hBf6CJOJQJ]^JaJ6666666666767f7h7~7777 $dhxa$gd?v Bd]Bgd dgd dgd?v Bd^BgdBC~^~`gd $dha$gd?v $dha$gdBfh7~7777$88$999: :":<:>:::::H;J;ʶxj\j\jPEh?v6OJQJ^Jhz]`hGQ0J6]h +56OJQJ]^JhX856OJQJ]^Jhz]`hBOJQJ^Jhz]`hE6OJQJ^J hz]`h?vCJOJQJ^JaJ#hz]`h?v5CJOJQJ^JaJ&hz]`h?v5>*CJOJQJ^JaJ#hz]`hE6CJOJQJ^JaJ hz]`h?vCJOJQJ^JaJ#hz]`h?v5CJOJQJ^JaJ7$88$999J;L;;<< =@@A $dha$gd"$dh-DM a$gd?v $dha$gd?v$dh-DM a$gd?v $a$gdl $a$gd?v$dhxa$gd?v $dha$gd?v $dhxa$gd?vJ;L;; <<<<<= =4>6>>??~???,@@@ʹʫʉwwfUwFh?v6CJOJQJ^JaJ hz]`hm CJOJQJ^JaJ hz]`h CJOJQJ^JaJ#hz]`h?v6CJOJQJ^JaJ hz]`h?vCJOJQJ^JaJ hz]`hlCJOJQJ^JaJh?vCJOJQJ^JaJ hz]`hYtCJOJQJ^JaJ hz]`h?vCJOJQJ^JaJ#hz]`h?v5CJOJQJ^JaJ$hlhl6B*OJQJ^Jph@@AAAAArBtBBBBBBBBCCCC C"C$C&C(C*C,C.C0C2C4C6C8C:CFC̻̻̻̩̉xxxplplplplb\ h0Jjh0JUhvjhvU hlhlCJOJQJ^JaJh?vCJOJQJ^JaJ#hz]`h?v6CJOJQJ^JaJ#hz]`h?v6CJOJQJ^JaJ hz]`hCJOJQJ^JaJ hz]`h?vCJOJQJ^JaJ#hz]`h?v5CJOJQJ^JaJ hz]`hlCJOJQJ^JaJ"ABBBCCC C$C&C*C,C0C2C6C8CNCPCRChCD$a$gdIh]hgdo* &`#$gdM$a$gdlgdl $dha$gd $dha$gd?v $dha$gd?vFCHCJCLCNCPCRCTC`CbCdCfChCC>DDDDDDֿ}f}bQ hlhlCJOJQJ^JaJh?v,hI56B*CJOJQJ]^JaJph2hIh"56B*CJOJQJ]^JaJph)hB0JCJOJQJ^JaJmHnHu$ho*h0JCJOJQJ^JaJ-jho*h0JCJOJQJU^JaJh h0Jjh0JUhl0JmHnHujhl0JUDDDDD$a$gdlh]hgdo*,1h. A!"#$% x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHZ`Z ?vNormalny d$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH h @h ?v NagBwek 9 $$d@&a$!6CJOJQJ\]^JaJtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy P/P  ?vNagBwek 9 Znak6\]_HmHsHtH@O@ ?vList Paragraph ^4 @4 o*Stopka  p#0)@!0 o* Numer strony828 o*NagBwek  p#R/AR " Stopka Znak$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH X/RX dM0 Normalny1d$CJOJQJ^J_HaJmHsHtHNoaN  Font Style62B*CJOJQJ^JaJphZ/qZ NagBwek 9 Znak1!6OJPJQJ\]mHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] O0X  6h7J;@FCD#%'(* <67ADD$&)+  "!!8@0(  B S  ?VY=@~{~:? # MP 9:P SMP SMP EV҄3X@Kz^`5OJQJ\^Jo(. ^`OJQJ^J. pL^p`LOJQJ^J. @ ^@ `OJQJ^J. ^`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. PL^P`LOJQJ^J.^`5OJQJ\^Jo(. ^`OJQJ^J. pL^p`LOJQJ^J. @ ^@ `OJQJ^J. ^`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. PL^P`LOJQJ^J.^`5OJQJ\^Jo(. ^`OJQJ^J. pL^p`LOJQJ^J. @ ^@ `OJQJ^J. ^`OJQJ^J. L^`LOJQJ^J. ^`OJQJ^J. ^`OJQJ^J. PL^P`LOJQJ^J. E3X@Tl[-THGfIGQ wR; +7\!Pb"'c'o*0r*Z7X8'9?CBCGGP0V5^ _^z]`YapcBfIklRo9tYtduWY?7V`!ac ?vE m vPnx,dM NA0c/kBvP"nWFiNMll @L O 2UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qc{'ZG*G0P # #a0||Kq@P ??v2!xxȑR Maria WojciDska-TaDskaMonika Bukowska   Oh+'08  8 D P \hpxMaria Wojciska-TaskaNormalMonika Bukowska48Microsoft Office Word@- @V]@D@Be]ۻG`7 Rtp   a."System- "System]mׯ -"System--@"Arial--- |2 {KcDokumenty naley opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem         2 Q czaufanym lub   c'' (2 cpodpisem osobistym    \2 6cZamawiajcy zaleca podpisanie dokumentu w formacie PDF        2 uc  c''@"Calibri---  2 #^c  c''@"Arial---  2 1  2   '''@"Arial--- +2 k^cZacznik Nr 3 do SWZ    2 kc  @"Arial---  2 |c   2  cZamawiajcy:    2 ?c  --- .2 cMiasto Makw Mazowiecki       2 c   2 cul.  2  cStanisawa   2 A cMoniuszki 6   2 c   2 c06  2 c- )2 c200 Makw Mazowiecki      2 c  ---  2 ^c   2 ^ cWykonawca:    2 c  --- "2 ^c   "2 ^c   2 !c  --- )2 ^c..   2 *c   )2 ^c..   2 *c  @"Arial---  2 #^c  --- .2 3;cOwiadczenie wykonawcy      2 3c @ Arial---- @ !4;-  --- w2 RHcskadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrzenia 2019 r.      2 Rqc    2 ic  [2 i5cPrawo zamwie publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),        2 i?c   R2 /cDOTYCZCE PRZESANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA               2 Uc - @ !-  @"Arial---  2 ^c  ---@"Arial- - - ------- - - ------ t2 ^FcNa potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw       2 ?c:- - -   2 Cc --- &2 KcModernizacja sali  ---- - - - - - --- d2 ^;cgimnastycznej Szkoy Podstawowej Nr 1 w Makowie Mazowieckim            ---  2 c - - -  22 cprowadzonego przez Miasto    - - - - - -  L2 ^+cMakw Mazowiecki, owiadczam, co nastpuje:      ---  2 wc  ---  2 ^c  --- - @ !a\-    =2 ^!cOWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY:          2 }c  c-  -   ''---@"Arial- - - --- 2 vc1.- - -   2 c --- q2 DcOwiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie         2 c   )2 ,cart. 108 ustawy Pzp.    2 ,c  --- 2 Cvc2.- - -   2 Cc --- q2 CDcOwiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie         2 Cc   +2 Zcart. 109 ustawy Pzp.    2 Z c  @"Arial- - -   2 o^c  --- 2 ^\cOwiadczam, e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie          @"Arial- - - - - - --- ,2 ^cart. . ustawy Pzp    - - -  2 Yc(poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spord wymienionych w art. 108 lub art.    ---- - - ---- - -  #2 ^c109 ustawy Pzp).---  2 c  2 QcJednoczenie owiadczam, e w zwizku z ww. okolicznoci, na podstawie art. 110         _2 ^8cust. 2 ustawy Pzp podjem nastpujce rodki naprawcze:      2 c    2 ^c  M2 b,c..            2 c   I2 ^)c           2 |c..   2 c  --- - @ !a\-   k2 ^@cOWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOUJE SI                    c- -  '' - @ !a\-   2 '^ cWYKONAWCA:   2 'c  c- -  ''@"Arial---  2 ?^c  --- 2 W^ScOwiadczam, e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby              - - - --- 2 n^cpowouj   2 nc  2 ncsi  2 nc   2 ncw   2 nc  2 n cniniejszym   2 nc  2 n cpostpowaniu,   2 nQc  2 nUctj.:  2 ndc  /2 nhc  - - - - - - ---- - - - - -  2 ^Xc(poda pen nazw/firm, adres, a take w zalenoci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)   - - -   2 ,c --- ,2 0cnie zachodz podstawy    X2 ^3cwykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia.      2 c  --- - @ !a\-   L2 ^+cOWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI:            2 c  c- -  ''---  2 ^c  "Arial--ccbbaa ՜.+,0 hp  $Urzd Miejski w Makowie Mazowieckim# |  Tytu  !"#$%&'()*+,./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgijklmnorRoot Entry FP6fۻtData -1Table5*WordDocument.XSummaryInformation(K 9DocumentSummaryInformation8hCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q