ࡱ> rtqSRbjbj7jvtivti7""//!0!0!05050508m0D050H?@5151515151333>>>>>>>$B>En>E!0322"33>//5151?6663X/51/851>63>66V=@ 0#>51 /w3X=(>?0H?> E3E#>E!0#>`6333>>S5333H?3333E333333333"c w.: ZaBcznik nr 4 do SWZ ZP/06/23/TP & & & & & & & & & & & & . piecz Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego  Dostawa, monta| iuruchomienie aparatury medycznej dla Samodzielnego Publicznego ZakBadu Opieki Zdrowotnej Przychodnia Lekarska im. Marii Orlikowskiej-PBaczek w Starogardzie GdaDskim wraz zprzeszkoleniem personelu w zakresie prawidBowej obsBugi , nr postpowania ZP/06/23/TP: Ja (imi i nazwisko) ............................................................................................................... reprezentujc Wykonawc (nazwa i adres) ......................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Tel. & & & & & & & & & & . e-mail & & & & & & & & & & & & & & & & . w imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy/Konsorcjum (niepotrzebne skre[li) o[wiadczam, |e Wykonawca: Oferuje wykonanie przedmiotu zamwienia okre[lonego w SWZ za cen: Aparatura medyczna* Lp.Nazwa aparatury medycznejCena nettoStawka VAT (%)Warto[ VAT (zB)Cena bruttoZadanie 1 Zadanie 2Zadanie nr 3Aczna warto[ Warto[ brutto sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. zBotych *w przypadku skBadania oferty tylko na jedno zadanie prosimy wypeBni odpowiednie pola w danym wierszu tabeli, a pozostaBe, ktre nie dotycz PaDstwa oferty skre[li Oferujemy przedmiot zamwienia speBniajcy wszystkie wymogi opisane przez Zamawiajcego wSWZ i jej zaBcznikach. O[wiadczamy, |e udzielamy & & .. miesicznej gwarancji (nale|y wpisa oferowany okres gwarancji podlegajcy kryteriom oceny ofert, zgodnie z pkt XXV SWZ  w miesicach) od daty protokolarnego odbioru przedmiotu umowy przez Zamawiajcego. O[wiadczamy, |e w przypadku wyboru naszej oferty zobowizujemy si do dostawy przedmiotu umowy w cigu & & dni (nale|y wpisa oferowany termin dostawy podlegajcy kryteriom oceny ofert, zgodnie z pkt XXV SWZ  w dniach) od daty zawarcia umowy. O[wiadczamy, |e uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert na czas wskazany w pkt XXI SWZ. O[wiadczamy, |e zapoznali[my si z warunkami postpowania okre[lonymi w SWZ i jej zaBcznikach, akceptujemy je w caBo[ci i nie wnosimy do nich zastrze|eD. O[wiadczamy, |e w przypadku wyboru naszej oferty zobowizujemy si do podpisania umowy bez wnoszenia zastrze|eD, w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiajcego. O[wiadczamy, |e wszystkie informacje podane w o[wiadczeniach i dokumentach przedstawionych w przedmiotowej ofercie s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczamy, |e oferowane wyroby medyczne zostaBy prawidBowo i zgodnie z przepisami dopuszczone do obrotu oraz do u|ytku w dziaBalno[ci leczniczej, w szczeglno[ci tj. zostaBy zgBoszone do Prezesa Urzdu Rejestracji Produktw Leczniczych, Wyrobw Medycznych iProduktw Biobjczych lub dokonano powiadomienia Prezesa Urzdu o wprowadzeniu na terytorium RP wyrobu przeznaczonego do u|ywania na tym terytorium (je|eli przepisy nakBadaj taki obowizek). O[wiadczamy, |e zamwienie wykonamy w caBo[ci samodzielnie/nastpujce cz[ci zamwienia powierzymy podwykonawcom (niepotrzebne skre[li, a wymagane pola uzupeBni je[li dotyczy):.08:>@FHJf~T V X b d  @ B n p t v ~  (J|~̶̎̈~~hT\CJmHsH hT\CJhT\B*\phh$8CJOJQJ\^JaJhm[LCJOJQJ\^JaJhT\CJOJQJ\^JaJ hT\5\hT\h_!@h$8CJaJ h_!@hT\h_!@h|nCJaJh_!@hT\CJaJhT\CJaJ10HJf (|~Z\v$F$G$If]Fa$o & Fnd$dha$$a$ wd-DM $a$$a$$XZ\  JL`b "$&(ٷٮٮٮٮٮ٦ٞٞh$8CJaJh$8CJaJhT\CJaJhT\CJaJhT\5CJaJhT\5CJ\^JaJhT\CJaJhT\5CJ\^JaJhT\ hT\CJ%hT\6B*CJ]aJmHphsHhT\CJmHsH8 Lb $$Ifa$;kd$$If%%44 lalp v$F$If]Fa$ H<.<< $d$G$Ifa$ $d$Ifa$kdV$$IfֈWNY%[ n  44 lalp<yt$8:kdT$$IfֈWNY%[ n  44 lalp<yt$8 $d$G$Ifa$ $d$G$Ifa$ $d$Ifa$ F:,, $d$G$Ifa$ $d$Ifa$kdR$$IfֈWNY%[ n  44 lalp<yt$8 "$&(8kdT$$IfֈWNY%[ n  44 lalp<yt$8 $d$G$Ifa$(FHJLNDfh ",4DHJ2Hhjt|#h$8h5;46B*CJ]aJphhm[LhT\6CJ]aJ#h$8h6R6B*CJ]aJph#h$8hT\6B*CJ]aJph hT\CJhT\5CJ\aJhT\B*CJ\aJphhT\hT\5CJ\aJ7(HJLNG;kd$$If%%44 lalp SkdV$$If0Y%Y 44 lalp $d$G$Ifa$ $d$Ifa$$dx$Ifa$r <<<< $ $Ifa$$h^ha$$ & Fdx1$5$7$9Da$gd$8$ & Fda$gd$8$ & Fda$gd$8m$ $ & Fa$m$q$ & Fa$ $7$^a$8X`bdfhprD@@ B ~!!"<<<<<<<<<˾鹨鹛鎎hT\5CJ\^JaJhT\5CJ\aJU hT\6B*CJ\]aJph hT\\hT\6CJ]^JaJ hT\^Jh5;4h$8B*^JphhT\B*^JphhT\#h$8hT\6B*CJ]aJph8 Cz[ przedmiotu zamwienia powierzana do wykonania podwykonawcyNazwa podwykonawcy   Informacje dotyczce Wykonawcy: Informacje oglne:Odpowiedz:Czy Wykonawca jest mikro przedsibiorstwem?[] Tak [] NieCzy Wykonawca jest maBym przedsibiorstwem?[] Tak [] NieCzy Wykonawca jest [rednim przedsibiorstwem ?[] Tak [] Nie Ofert niniejsz skBadamy na & & & . kolejno ponumerowanych stronach. O[wiadczamy, |e informacje i dokumenty zawarte na stronach od & & do & & oferty stanowi tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu art. 11 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2023 r., poz. 1689 ze zm.) i zastrzegamy, |e nie mog by udostpnione. Je|eli Wykonawca zastrze|e informacje w ofercie jako tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisw ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji musi wykaza, |e zastrze|one informacje stanowi tajemnic przedsibiorstwa. O[wiadczamy, |e wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. W przypadku wyboru naszej oferty, osobami uprawnionymi do reprezentowania Wykonawcy przy podpisaniu umowy bd: (imi i nazwisko) ......................................................... (zajmowane stanowisko) .......................... . (imi i nazwisko) ......................................................... (zajmowane stanowisko) ........................ . UWAGA!!! DO NINIEJSZEGO FORMULARZA OFERTOWEGO MUSI ZOSTA ZAACZONA WYPEANIONA SPECYFIKACJA TECHNICZNA APARATU MEDYCZNEGO, NA KTREGO WYKONAWCA SKAADA OFERT, POD RYGOREM ODRZUCENIA OFERTY WYKONAWCY BEZ DOKONANIA DALSZEJ OCENY. & & & & & & & & & & .., dnia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & podpis osoby upowa|nionej do reprezentowania Wykonawcy  Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczce definicji mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw (Dz. U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje s wymagane wyBcznie do celw statystycznych. Mikroprzedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR. MaBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. Zrednie przedsibiorstwa: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR  Zaznaczy wBa[ciwe.      <<<<<<<$ d$Ifa$$ d$G$Ifa$Ukd8$$IfC01'G44 Fa0p<<<<<<<<<= ="=$=6=8=:=<=>=f=n======= > >&>(>*>>>>>>>.?0??@@t@|@@@@AApArAȲȲ襤襤襤襤h$8CJOJQJ^JaJh5;4CJOJQJ^JaJhT\CJPJaJnH tH *jhT\0JX5CJPJUaJnH tH hT\5CJPJaJnH tH hT\OJQJ^JhT\CJOJQJ^JaJhT\hT\5CJ\^JaJ2<<<<$=<=$Ifs$ & Fd1$a$ s$d^a$Ukd$$If01'G44 Fa0p<=>==== >(>BSkd8$$If0&@44 lap$Ifbkd$$If0&@ 44 lap(>*>>>>>QC s$d^a$SkdV$$If0&@44 lap$IfSkd$$If0&@44 lap>0?rA4C6C@EDE$F$G H&H(Hymm u$ & F^a$t & F hex^`t & F hex^` $ & Fxa$$x1$5$7$9Da$gd$8$ & Fx1$5$7$9Da$ s$d^a$ s$hd^ha$s$ & FVd^`Va$ rAA2C4C6CLCNCCDDDEE@EBEDEE$F$GNGrGGH H$H&H(H:HQPQQQQQQQQRRjRlRnRRRRRRRRRRRjh=lUh=lhT\56CJaJhT\5CJaJhT\0JY6CJaJhA0JY56CJaJhT\0JY56CJaJjhT\0JXOJQJUhT\CJaJhT\?RRRRRRRRRRRRRRRRR$a$mmh]hRRRRRRRRRRRRRRRRhT\jhT\Ujh=lUh=l5 01h:p$8. A!"#$n% T$$If!vh#v%:V ,5%/ alp $$If!vh#v#v[ #v#vn#v #v :V ,55[ 55n5 5 / / / / alp<yt$8$$If!vh#v#v[ #v#vn#v #v :V ,55[ 55n5 5 / / / / alp<yt$8$$If!vh#v#v[ #v#vn#v #v :V ,55[ 55n5 5 / / / / alp<yt$8$$If!vh#v#v[ #v#vn#v #v :V ,55[ 55n5 5 / / / / alp<yt$8$$If!vh#vY#v :V 5Y5 / / / / alpN$$If!vh#v%:V 5%/ alp $$If!vh#vG#v:V C,5G5/ / / / 4 Fa0p$$If!vh#vG#v:V 5G5/ / / / 4 Fa0p$$If!vh#v#v@:V 55@/ / / / ap$$If!vh#v#v@:V 55@/ / / / ap$$If!vh#v#v@:V 55@/ / / ap$$If!vh#v#v@:V 55@/ / / / ap|x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy V/V WW8Num1z0,56B*CJOJQJ\]^JaJo(phT/T WW8Num1z1*56B*CJOJPJQJ^JaJo(ph:/: WW8Num1z2OJPJQJ^J4/!4 WW8Num1z3 56o(>/1> WW8Num1z4OJPJQJ^Jo(:/A: WW8Num1z5OJQJ^Jo(./Q. WW8Num1z6o(0/a0 WW8Num2z06o(*/q* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z0*/* WW8Num3z1*/* WW8Num3z2*/* WW8Num3z3*/!* WW8Num3z4*/1* WW8Num3z5*/A* WW8Num3z6*/Q* WW8Num3z7*/a* WW8Num3z8L/qL Domy[lna czcionka akapitu3J/J WW8Num4z0 B*CJOJQJ^JaJo(phJ/J WW8Num5z0 B*CJOJQJ^JaJo(ph:/: WW8Num5z2OJQJ^Jo(:/: WW8Num5z4OJQJ^Jo(*/* WW8Num6z0*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/!* WW8Num6z6*/1* WW8Num6z7*/A* WW8Num6z8*/Q* WW8Num4z1*/a* WW8Num4z2*/q* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z8:/: WW8Num5z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num7z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num7z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num7z2OJQJ^Jo(L/L Domy[lna czcionka akapitu2*/!* WW8Num1z7*/1* WW8Num1z8T/AT WW8Num2z1*56B*CJOJPJQJ^JaJo(ph*/Q* WW8Num5z3*/a* WW8Num5z5*/q* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8*/* WW8Num7z3*/* WW8Num7z4*/* WW8Num7z5*/* WW8Num7z6*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1N/N Stopka Znak CJOJPJQJ^JaJmHsH0)!0 Numer stronyf/1f Tekst podstawowy 2 Znak CJOJPJQJ^JaJmHsHl/Al Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJr/Qr Tekst podstawowy wcity 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJZ/aZ Tekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJf/qf Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJJoJ Znaki przypisw dolnychH*HoH DeltaView Insertion 56@Z/Z Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJR/R OdwoBanie przypisu dolnego1H*N/N Znaki przypisw koDcowychH*P/P WW-Znaki przypisw koDcowychV/V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*R/R OdwoBanie przypisu dolnego2H*V/V OdwoBanie przypisu koDcowego2H*P& P OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* !T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RBR NagBwek3 cx$OJQJCJPJ ^JaJDBBD Tekst podstawowy dx*/AR* Listae^J H"bH Legenda fxx $CJ6^JaJ]0r0 Indeksg $^J RBR NagBwek2 hx$OJQJCJPJ ^J aJJJ Legenda2 ixx $CJ6^J aJ]RBR NagBwek1 jx$OJQJCJPJ ^J aJJJ Legenda1 kxx $CJ6^J aJ]HH GBwka i stopkal % $< @< Stopka m p#mHsHZOZ Tekst podstawowy 21ndh$a$ CJmHsHbOb Tekst podstawowy wcity 21o$a$^]`ll Tekst podstawowy wcity 31p$a$^]` CJ5\BOB Tekst komentarza1qCJP@"P Tekst przypisu dolnegorCJaJpO2p Akapit z list2sd^]`m$OJQJCJPJ^JaJDOBD St4-punktt$a$7$^]`NORN Lista punktowana1 u & FnHtHBObB bodytextindent3 vddVOrV westernw$a$B*phOJQJCJ^JaJ@@ Zawarto[ tabelix $JJ NagBwek tabeli y$a$ $5\:: Zawarto[ ramkizDD Akapit z list{^]`PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] c 69cc.j (<rA.JRR+024 (<<<=(>>(HRR*,-./13@ @ 0(  6 3 (    BSSSS3"?  TMOPRSUVXY^_adKd %%UX1123x x :>tuKd %%UX1123x x :>tuKd,hh^h`B*phOJQJCJ65^JaJ]\o(.*^`B*phOJQJCJ65PJ^JaJo()$ $ ^$ `OJQJPJ^J. @ @ ^@ `65o(.^`OJQJPJ^Jo()^`OJQJ^Jo(-^`o(.^`o(.PLP^P`Lo(.^`6o(.h^`6o(.^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1WW8Num2|nHm5;4_!@m[LLZT\=l5olv>oHA1F6R{|$8@@ c <Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma7..{$ CalibriI xP!Liberation Serif;Wingdings?= .Cx Courier NewG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei?. Lucida SansC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"hƤ'깻iG  &x ,!0 @KQP 6R! xxP ADMINPatrycja Dziewitkowska-Dudek   Oh+'0  4 @ L Xdlt|ADMIN Normal.dotm Patrycja Dziewitkowska-Dudek7Microsoft Office Word@e@%@47@l) ՜.+,0 hp|  &    Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopsRoot Entry F/uData 61Table>EWordDocument7jSummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q