ࡱ> VXUq`.bjbjqPqP4H::Y ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ r 824ftr )(9););););););)$,hz._)E^ _)^ ^ )___^ ^ 9)_9)__r$T^ ^ % P O%')0)+%v/v/%%v/^ %__)_) R)r r r Vr r r Vr r r ^ ^ ^ ^ ^ ^  O[wiadczenie o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych W imieniu: Nazwa (firma) wykonawcy: albo Imi i nazwisko wykonawcy: Adres zamieszkania wykonawcy: (dotyczy wykonawcw bdcych osobami fizycznymi):. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................Adres siedziby wykonawcy (kod, miasto, ulica, nr):  .................................................................................................. .................................................................................................Numer NIP i REGON wykonawcy:..................................................................................................Numer telefonu, faksu, adres e-mail:..................................................................................................Uwaga: w przypadku skBadania oferty przez wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y niniejszy druk zBo|y osobno dla ka|dego zwykonawcw, aby wykaza, |e |aden z wykonawcw wystpujcych wsplnie nie podlega wykluczeniu na ww. podstawie (dotyczy wykonawcw wystpujcych jako konsorcjum, spBka cywilna lub w innej formie). na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na dostawy wyrobw medycznych stosowanych w okulistyce, w tym soczewek do fiksacji tczwkowej (zamwienie LAS-58-PN/28-2019), <np* d f h \ ^ ǥ씶؈{la{T{J{J{TahdOJQJ^JhdhdOJQJ^JhdhdOJQJhdhdCJOJQJaJhdhdOJQJ^JhdCJOJQJ^J h ;5CJOJQJ\^JaJ h)p5CJOJQJ\^JaJ h>5CJOJQJ\^JaJ h9V-5CJOJQJ\^JaJ&hdh(}5CJOJQJ\^JaJ&hdhd5CJOJQJ\^JaJpf h 0 \ ^ `   u $d$Ifa$gddd$Ifgddd$If]gdd d$Ifgdd dgd)p $a$gdd $a$gd ;..u v   r s q__ dx$Ifgd)p|kd$$Ifl0#;  t0644 la$d$Ifa$gdd  yj[L=h5h@ CJOJQJ^Jh5hdCJOJQJ^Jh@ hdCJOJQJ^Jh@ h/5CJOJQJ^J%h)phb56>*CJOJQJaJ"h)phb6>*CJOJQJaJ hdhdOJQJ^JmHsH hdhdOJQJ^JmHsHhdhdOJQJhdhdOJQJ^JhdhdOJQJ^Jh)pCJOJQJaJhdhdCJOJQJaJ tc$d$Ifa$gddd$Ifgdd|kd$$Ifl0#;  t0644 latc$d$Ifa$gddd$Ifgdd|kdH$$IflM0#;  t0644 lalqeYYM $`a$gd0 $a$gd0 $a$gd@ $d]a$gdb|kd$$Ifl0#;  t0644 lajl&&&&&'Իɭɭwj]O>!hdh(}5OJQJ\]^JhdhNOJQJ\^Jh ;h(}OJQJ^Jh ;h ;OJQJ^JhdOJQJ^JUhQLh4F 5OJQJ^JhQLhd5OJQJ^JhQLh/55OJQJ^JhQLh55OJQJ^JhQLh**G5OJQJ^Jh05OJQJ^Jh0h05OJQJ^Jh5h@ CJOJQJ^Jh5h4F CJOJQJ^Jw odniesieniu do zamieszczonej na stronie zamawiajcego informacji z otwarcia ofert www.postpowaniu, o[wiadczam, |e: - nie nale| do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w 24 ust. 1 pkt 23 ww. ustawy, tj.wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw.* - nale| do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy, tj.wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, cowymienieni poni|ej wykonawcy, ktrzy zBo|yli oferty (nale|y poda firmy iadresy wykonawcw):* Lp.FirmaAdres....i przedstawiam nastpujce dowody, |e powizania z innym wykonawc nie prowadz dozakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & * _______________________________ * - niepotrzebne skre[li ........................................., dnia ..................... ...................................................................... (podpisy i pieczcie osb upowa|nionych do reprezentowania wykonawcy)     &@(`*h*t**$ d$Ifa$gd)p$ rd^`ra$gd)p$ Ld^`La$gd)p$ & Fda$gd)p'f'h'r'x'''''':(<(>(@(D(P(l((((b))))) *&*6*D*X*Z*𣋣|rhh[Q[Q[hV<OJQJ^JhdhV<OJQJ^JhOJQJ^Jh/5OJQJ^JhdhN@OJQJ^JhdhN5OJQJ^JhdOJQJ^JhdhNOJQJ^JhdhNOJQJ\]^JhdhdOJQJ\]^JhdhWOJQJ\]^Jhdh?OJQJ\]^Jhdh(}OJQJ\]^JZ*^*`*h*r*t*~*****+ +`++++0,D,T,V,n,v,,,,,ͿͿدءzm`VVVVHh ;CJOJQJ^JaJh<1/OJQJ^Jh ;h7WOJQJ^Jh ;h ;OJQJ^Jhbh(}OJQJ\^JhbOJQJ\^JhbhbOJQJ\^Jhbh ;OJQJ\^Jh ;h)p5OJQJ\^Jh ;h(}5OJQJ^JhV<5OJQJ^Jh ;h(}5OJQJ\^Jhdh(}OJQJ\^Jh)pOJQJ^J*****oUEE$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkd$$IfFFL#@xJ t06    44 la*****qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkdN$$IfFFL#@xJ t06    44 la*****qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkd$$IfFFL#@xJ t06    44 la*****qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkd$$IfFFL#@xJ t06    44 la*****qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkdX$$IfFFL#@xJ t06    44 la*****qdTT$ $Ifa$gd $Ifgd<1/kd$$IfFFL#@xJ t06    44 la**+,,--qeTOO:$Ld^L`a$gd ;gdw$Ld^La$gdw $ a$gdbkd$$IfFFL#@xJ t06    44 la,,,,--Z--...........ĸhjojhjoU"hwCJOJQJ^JaJnHtHh!9hwCJOJQJaJhwCJOJQJaJhhwCJOJQJaJhCJOJQJ^JaJ h ;hwCJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJ-*.z............$d`a$gdd$d`a$gdw $da$gdw 21h:p)p. A!"#$% $$If!vh5;5 #v;#v :V l t065;5 / $$If!vh5;5 #v;#v :V l t065;5 / $$If!vh5;5 #v;#v :V lM t06,5;5 / $$If!vh5;5 #v;#v :V l t06,5;5 / $$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5JZ@Z (}Normalnyd*$ CJOJQJ_HaJmHsHtHT@T d NagBwek 4$<@&5CJOJQJ\aJJ@J (} NagBwek 6 <@&5OJQJ\jA@j )Domy[lna czcionka akapitu, Znak Znak ZnakPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy `^@` (}Normalny (Web)$ddd*$a$CJOJQJtHJP@J (}Tekst podstawowy 2 dxP&@P (}OdwoBanie przypisu dolnegoH*f@"f (}Tekst przypisu dolnegod*$CJOJQJtHLO1L (} Znak Znak25CJ\_HaJmHsHtHNOAN (} Znak Znak1 CJOJQJ_HaJmHsHtH@OQ@ (} Znak Znak_HaJmHsHtHHObH YE; Znakd*$CJOJQJaJtH Or  @ f Znak14 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtHO 5W Znak14 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtH&O& j8nomark5$o$ 0s Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtHg H8tJLuvrsVW|@v. 2 8 > ? @ A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S X Y Z [ F f  ; Y [ \ ^ _ a b d e h 000000000000000000000000000000000000000 0000000 0000 0000 0000 0000 0I0>0I0>0I000 0 0 0 00000000I00I00I00I00I00I00I00I00I00T@h K0I0I000  'Z*,. "u *******-.  !#. 8@0(  B S  ?W\]eglnsY Y [ [ \ \ ^ _ a b d e h 8:tz@B[ \ ; = Y Y [ [ \ \ ^ _ a b d e h JKLW|. C S [  ; X Y Y [ [ \ \ ^ _ a b d e h Y Y [ [ \ \ ^ _ a b d e h 6sa6Lĸ8^0-)hh^h`B*OJPJQJS*^Jo(phhH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h h^h`5hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.qs^`sOJQJo(hHq^`OJQJ^Jo(hHoqpp^p`OJQJo(hHq@ @ ^@ `OJQJo(hHq^`OJQJ^Jo(hHoq^`OJQJo(hHq^`OJQJo(hHq^`OJQJ^Jo(hHoqPP^P`OJQJo(hH)hh^h`B*OJPJQJS*^Jo(phhH.9^`5B*S*o(phhH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.8^a6L6sV^:f48FP]FpoC= mgM@ 4F <O&f! V<g`,Z#g *O -9V-f .'.<1/3>T3367j8<[9 ;YE;T`;M:=(DF**GQHQL=yO7WiYdZu]\ae- h[iRnjoqy6|{(} *JW@ )p =Xl*mgFm= pPZ?5U?8N>wf5YNb&e0zqiO /5\C#$]}u Ed35MW^hRj1OdiJVW|. 2 8 > ? @ A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S X Y Z [ h IL!QU@@g `` `@``&Unknown G>[x Times New Roman5Symbol3& >Cx ArialA& Arial Narrow7&:{$ CalibriEDutch801 Rm BT5& K@Corbel?5 >Cx Courier New;Wingdings"1-;suu  a4T T 2qHP ?(}2SZaBcznik nr 6  wzr o[wiadczenia Wykonawcy, o przynale|no[ci do grupy kapitaBowej Donata Feszak akrakowka    Oh+'0 ,8L `l    TZacznik nr 6 wzr owiadczenia Wykonawcy, o przynalenoci do grupy kapitaowejDonata Feszak Normal.dot akrakowka6Microsoft Office Word@G@ȵ @^@ȵ  ՜.+,0X hp  8 "Wodocigi Supsk" Sp. z o.o.T  TZacznik nr 6 wzr owiadczenia Wykonawcy, o przynalenoci do grupy kapitaowej Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry FT YData %1Table-/WordDocument4HSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q