Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub
podmiotu zamawiającego	
	
W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie
opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części 1 zostaną automatycznie
wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany
zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia. (1) Adres publikacyjny
stosownego ogłoszenia (2) w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:	
	
Dz.U. S numer [123615], strona [52],	
Numer ogłoszenia w Dz.U. S: [2020/S 052-123615]	
Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot
zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie
zamówienia:	
W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne
informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na
poziomie krajowym): [............]	
	
INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA	
	
Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny
serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia
tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.	
	
Tożsamość zamawiającego (3)	Odpowiedź:	
Nazwa:	[16 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Drawsku Pomorskim  ]	
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?	Odpowiedź:	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia (4):	Prowadzenie szkolenia komercyjnego z zakresu IT	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję
zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy) (5):	
[ 123/2020 ]	
	
Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien
wypełnić wykonawca.	
	
____________
(1)	Służby Komisji udostępnią instytucjom zamawiającym, podmiotom zamawiającym, wykonawcom, dostawcom usług elektronicznych i innym
zainteresowanym stronom bezpłatny elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia.	
(2)	W przypadku instytucji zamawiających: wstępne ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie albo
ogłoszenie o zamówieniu.
W przypadku podmiotów zamawiających: okresowe ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie,
ogłoszenie o zamówieniu lub ogłoszenie o istnieniu systemu kwalifikowania.	
(3)	Informacje te należy skopiować z sekcji I pkt I.1 stosownego ogłoszenia. W przypadku wspólnego zamówienia proszę podać nazwy wszystkich
uczestniczących zamawiających.	
(4)	Zob. pkt II.1.1 i II.1.3 stosownego ogłoszenia.	
(5)	Zob. pkt II.1.1 stosownego ogłoszenia.	

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy	
	
A: INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY	
	
Identyfikacja:	Odpowiedź:	
Nazwa:	[   ]	
Numer VAT, jeżeli dotyczy:	[   ]	
Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[   ]	
Adres pocztowy:	[...............]	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów (6):	[...............]	
Telefon:	[...............]	
Adres e-mail:	[...............]	
Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):	[...............]	
Informacje ogólne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem (7)?	[ ] Tak [ ] Nie	
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone (8): czy
wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem
społecznym"(9) lub czy będzie realizował zamówienie w ramach
programów zatrudnienia chronionego?
Jeżeli tak,	[ ] Tak [ ] Nie	
jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub
defaworyzowanych?	[...............]	
Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub
których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub
defaworyzowanych należą dani pracownicy.	[...............]	
Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu
zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadcze-
nie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[ ] Tak [ ] Nie [ ] Nie dotyczy	
Jeżeli tak:		
Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach
niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach,
sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych
przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać
część VI.		
a)	Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy:	a)	[........]	
b)	Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać:	b)	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne
dane referencyjne dokumentacji):	
		[.................][..................][..................][....................]	
________________
(6)	Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne.	
(7)	Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003,
s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza
2 milionów EUR.
Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza
10 milionów EUR.
Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż
250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.	
(8)	Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III.1.5.	
(9)	Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych.	

c)	Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu
do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych
przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym
wykazie (10):	c)	[.......]	
d)	Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji?	d)	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli nie:
Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w
części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od
przypadku.
WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym
ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia:		
e)	Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie
odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie
społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które
umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi
zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio
za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym
państwie członkowskim?	e)	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie
elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................][..................]	
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie
zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami (11)?	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.	
Jeżeli tak:		
a)	Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider,
odpowiedzialny za określone zadania itd.):	a):	[.......]	
b)	Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących
wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia:	b):	[.......]	
c)	W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	c):	[.......]	
Części	Odpowiedź:	
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w
odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć
ofertę.	[.............]wpisać części	
	
B: INFORMACJE NA TEMAT PRZEDSTAWICIELI WYKONAWCY	
	
W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:	
	
Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:	
Imię i nazwisko,	[..................],	
wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane:	[..................]	
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[..................]	
Adres pocztowy:	[..................]	
Telefon:	[..................]	
Adres e-mail:	[..................]	
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[..................]	
_______________	
(10) Dane referencyjne i klasyfikacja, o ile istnieją, są określone na zaświadczeniu.	
(11) Zwłaszcza w ramach grupy, konsorcjum, spółki joint venture lub podobnego podmiotu.	

C: INFORMACJE NA TEMAT POLEGANIA NA ZDOLNOŚCI INNYCH PODMIOTÓW	
	
Zależność od innych podmiotów:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu
spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV
oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w
części V?	[ ] Tak [ ] Nie	
	
Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego
dokumentu zamówienia zawierającego informacje wymagane w niniejszej części sekcji A i B oraz w części III, należycie wypełniony i
podpisany przez dane podmioty.	
Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio
do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień
publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych.	
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których
to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V (12)	
D: INFORMACJE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCÓW, NA KTÓRYCH ZDOLNOŚCI WYKONAWCA NIE POLEGA	
	
(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego
zażąda.)	
	
Podwykonawstwo:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?	[ ] Tak [ ] Nie	
	Jeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz
proponowanych podwykonawców:	
	[......]	
	
Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji
wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców),
których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.	
_______________	
(12) Np. dla służb technicznych zaangażowanych w kontrolę jakości: część IV, sekcja C, pkt 3.	

Część III: Podstawy wykluczenia	
A: PODSTAWY ZWIĄZANE Z WYROKAMI SKAZUJĄCYMI ZA PRZESTĘPSTWO	
	
W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:	
1.	udział w organizacji przestępczej (13);	
2.	korupcja (14);	
3.	nadużycie finansowe (15);	
4.	przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną (16);	
5.	pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu (17);	
6.	praca dzieci i inne formy handlu ludźmi (18).	
	
Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo
na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie
podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej
dyrektywy: (Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się wykonawcę będącego osobą fizyczną oraz wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo:
1) o którym mowa w art. 165a, art. 189a, art. 299, art. 250a lub art. 258 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176),
2) o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 § 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny,
3) skarbowe.)
 	Odpowiedź:	
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek
osoby będącej członkiem organów administracyjnych,
zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w
przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania,
uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został
prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, 
orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres
wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal
obowiązuje?	[ ] Tak [ ] Nie	
	Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie
elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający
urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................] (19)	
Jeżeli tak, proszę podać (20):		
a)	datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania;	a)	data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ]	
b)	wskazać, kto został skazany [ ];	b)	[..........]	
c)	w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	c)	długość okresu wykluczenia [......................] oraz punkt(-y),
którego(-ych) to dotyczy.	
	Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie
elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający
urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................] (21)	
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w
celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej
podstawy wykluczenia („samooczyszczenie")?	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki (23):	[................]	
(13)	Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowej Rady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczania przestępczość
zorganizowanej (Dz.U. L 300 z 11.11.2008, s. 42).	
(14)	Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii
Europejskiej (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady 2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji
w sektorze prywatnym (Dz.U. L 192 z 31.7.2003, s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji
zamawiającej (podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy.	
(15)	W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z 27.11.1995, s. 48).	
(16)	Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z 22.6.2002, s. 3).
Ta podstawa wykluczenia obejmuje również podżeganie do popełnienia przestępstwa, pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia
przestępstwa, o których mowa w art. 4 tejże decyzji ramowej.	
(17)	Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy 2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005 r. w sprawie przeciwdziałania
korzystaniu z systemu finansowego w celu prania pieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z 25.11.2005, s. 15).	
(18)	Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie zapobiegania handlów
ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar, zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z 15.4.2011, s. 1).	
(19)	Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.	
(20)	Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.	
(21)	Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.	
(22)	Zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE.	
(23)	Uwzględniając charakter popełnionych przestępstw (jednorazowe, powtarzające się, systematyczne itd.), objaśnienie powinno wykazywać stosowność
przedsięwziętych środków.	

B: PODSTAWY ZWIĄZANE Z PŁATNOŚCIĄ PODATKÓW LUB SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE	
Zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 15 uPzp, z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: wykonawcę, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności.	
Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:	
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków 
dotyczących płatności podatków lub składek na
ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma
siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej
lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo
siedziby?	[ ] Tak [ ] Nie	
	Podatki	Składki na ubezpieczenia
społeczne	
Jeżeli nie, proszę wskazać:			
a)	państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy;	a)	[.......]	a)	[..........]	
b)	jakiej kwoty to dotyczy?	b)	[.......]	b)	[..........]	
c)	w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków:			
1)	w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej:	c1)	[ ] Tak [ ] Nie	c1)	[ ] Tak [ ] Nie	
—	Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca?	—	[ ] Tak [ ] Nie	—	[ ] Tak [ ] Nie	
—	Proszę podać datę wyroku lub decyzji.	—	[..................]	—	[...................]	
—	W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia:	—	[..................]	—	[...................]	
2)	w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki:	c2)	[........]	c2)	[........]	
d)	Czy wykonawca spełnił swoje obowiązki, dokonując płatności
należnych podatków lub składek na ubezpieczenie
społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu
spłaty tych należności, obejmujące w stosownych
przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	d)	[ ] Tak [ ] Nie	d)	[ ] Tak [ ] Nie	
		Jeżeli tak, proszę podać
szczegółowe informacje na ten
temat:	Jeżeli tak, proszę podać
szczegółowe informacje na ten
temat:	
		[..................]	[..................]	
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub
składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie
elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji): (24)	
	[................][..................][..................]	
C: PODSTAWY ZWIĄZANE Z NIEWYPŁACALNOŚCIĄ, KONFLIKTEM INTERESÓW LUB WYKROCZENIAMI ZAWODOWYMI (25)
Zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 13 i 14, 16-20 i ust. 5 pkt 1 uPzp, z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 
1) wykonawcę będącego osobą fizyczną oraz wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 181-188 lub art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny oraz przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769);
2) wykonawcę, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów;
3) wykonawcę, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
4) wykonawcę, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia;
5) wykonawcę, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także osoba wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie wykonawcy z udziału w postępowaniu;
6) wykonawcę, który z innymi wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych;
7) w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. - Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. poz. 978, z późn. zm.) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2015 r. poz. 233, z późn. zm.);	
Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane
bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe
może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego" może obejmować kilka różnych postaci
zachowania stanowiącego wykroczenie.	
	
Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności,
konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:	
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje
obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i
prawa pracy (26)?	[ ] Tak [ ] Nie	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu
wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej
podstawy wykluczenia („samooczyszczenie")?	
	[ ] Tak [ ] Nie	
	Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: 	
	[..................]	
(24)	Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.	
(25)	Zob. art. 57 ust. 4 dyrektywy 2014/24/UE.	
(26)	O których mowa, do celów niniejszego zamówienia, w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia bądź w art. 18 ust. 2 
dyrektywy 2014/24/UE.	

Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji:	[ ] Tak [ ] Nie	
a)	zbankrutował; lub		
b)	prowadzone jest wobec niego postępowanie
upadłościowe lub likwidacyjne; lub		
c)	zawarł układ z wierzycielami; lub		
d)	znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych ; lub		
e)	jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub		
f)	jego działalność gospodarcza jest zawieszona?		
Jeżeli tak:		
—	Proszę podać szczegółowe informacje:	—	[...................]	
—	Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej (28)?	—	[...................]	
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................]	
Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia
zawodowego (29)?	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[.................]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu
samooczyszczenia?	
		
	[ ] Tak [ ] Nie	
	Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	
	[.................]	
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji?	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[.................]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu
samooczyszczenia?	
	[ ] Tak [ ] Nie	
	Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	
	[.................]	
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów
spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie
zamówienia?	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[.................]	
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą
doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi 
zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e)
w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia?	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[.................]	
________________	
(27)	Zob. przepisy krajowe, stosowne ogłoszenie lub dokumenty zamówienia.	
(28)	Nie trzeba podawać tych informacji, jeżeli wykluczenie wykonawców w jednym z przypadków wymienionych w lit. a)-f) stało się obowiązkowe na mocy obowiązującego prawa krajowego bez żadnej możliwości odstępstwa w sytuacji, gdy wykonawcy są pomimo to w stanie zrealizować zamówienie.	
(29)	W stosownych przypadkach zob. definicje w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.	
(30)	Wskazanym w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.	
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza
umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa
z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie
koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której
nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne
sankcje w związku z tą wcześniejszą umową?	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[.................]	
	Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu
samooczyszczenia?	
	[ ] Tak [ ] Nie	
	Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	
	[.................]	
Czy wykonawca może potwierdzić, że:	[ ] Tak [ ] Nie	
a)	nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy
dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku
podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów
kwalifikacji;		
b)	nie zataił tych informacji;		
c)	jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty
potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub
podmiot zamawiający; oraz		
d)	nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć
na proces podejmowania decyzji przez instytucję
zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje 
poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w
postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek
zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje,
które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie
wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?		
D: INNE PODSTAWY WYKLUCZENIA, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZEWIDZIANE W PRZEPISACH KRAJOWYCH PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO INSTYTUCJI ZAMAWIAJĄCEJ LUB PODMIOTU ZAMAWIAJĄCEGO	
Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:	
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze
wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w
dokumentach zamówienia? 
Zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 13, 14, 21 i 22 uPzp, z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 
1) wykonawcę będącego osobą fizyczną oraz wykonawcę, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta, którego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 270-309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (z wyjątkiem art. 299 kk);
2) wykonawcę będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2015 r. poz. 1212, 1844 i 1855 oraz z 2016 r. poz. 437 i 544);
3) wykonawcę, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne.
	[ ] Tak [ ] Nie
	
Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w
dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej,
proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................](31)	
Jeżeli tak, proszę podać:		
a)	datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–2 on dotyczy;	a)	data: [ ], punkt(-y): [ ], 	
b)	wskazać, kto został skazany [ ];	b)	[..........]	
c)	w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	c)	długość okresu zakazu [......................].	
	Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie
elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający
urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................] (21)	
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw
wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy
wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? (dot.  wykonawcy będącego osobą fizyczną oraz wykonawcy, jeżeli urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta, którego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 270-309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (z wyjątkiem art. 299 kk);
	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[..................]	
(31) Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.	

Część IV: Kryteria kwalifikacji	
	
W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja ɑ lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:	
	
A: OGÓLNE OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WSZYSTKICH KRYTERIÓW KWALIFIKACJI	
	
Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały
w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się
do wypełnienia sekcji ɑ w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:	
	
Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź	
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[ ] Tak [ ] Nie - wypełnić	
	
A: KOMPETENCJE	
	
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający
wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w
ogłoszeniu.	
	
Kompetencje	Odpowiedź	
1)	Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub
handlowym prowadzonym w państwie członkowskim
siedziby wykonawcy (32):	[..................]	
	Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie
elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji):	
		[................][..................][..................]	
2)	W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi:		
	Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub
bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość
świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby
wykonawcy?	[ ] Tak [ ] Nie	
		Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status
członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada:	
		[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................]	
	
B: SYTUACJA EKONOMICZNA I FINANSOWA	
	
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający
wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w
ogłoszeniu.	
	
Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:	
1a)	Jego („ogólny") roczny obrót w ciągu określonej liczby lat
obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub
dokumentach zamówienia jest następujący:	rok: [..........] obrót: [.....................] [................] waluta	
		rok: [..........] obrót: [.....................] [................] waluta	
		rok: [..........] obrót: [.....................] [................] waluta	
i/lub		
1b)	Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat
wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach
zamówienia jest następujący (33):	(liczba lat, średni obrót):	
		[................],[...............][................] waluta	
			
	Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie
elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji):	
		[.................][...................][...............]	
_______________	
(32)	Zgodnie z opisem w załączniku XI do dyrektywy 2014/24/UE; wykonawcy z niektórych państw członkowskich mogą być zobowiązani do spełnienia innych
wymogów określonych w tym załączniku.	
(33)	Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.	

2a)	Jego roczny („specyficzny") obrót w obszarze działalności 
gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w
stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w
ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący:	rok: [..........] obrót: [............] [..........] waluta	
		rok: [..........] obrót: [............] [..........] waluta	
		rok: [..........] obrót: [............] [..........] waluta	
i/lub		
2b)	Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w
ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym
ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest
następujący (34):	(liczba lat, średni obrót):	
		[................],[...............][................] waluta	
			
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie 
elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................]	
3)	W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub
specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres,
proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy
lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[.................]	
4)	W odniesieniu do wskaźników finansowych (35)
określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach
zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e)
wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są)
następująca(-e):	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y (36) – oraz
wartość):	
		[................],[...................](37)	
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................]	
5)	W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego
wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę: 	[.................] [..................] waluta	
Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę
wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................]	
6)	W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów
ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać
określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach
zamówienia, wykonawca oświadcza, że posiada środki finansowe lub zdolność kredytową na min. kwotę: 

	[................][..................] waluta	
Jeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w
stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest
dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................]	
	
C: ZDOLNOŚĆ TECHNICZNA I ZAWODOWA	
	
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający
wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w
ogłoszeniu.	
	
Zdolność techniczna i zawodowa	Odpowiedź:	
1a)	Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na
roboty budowlane:	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):	
	W okresie odniesienia (38) wykonawca wykonał
następujące roboty budowlane określonego rodzaju:	[.................]	
		Roboty budowlane: [................]	
Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego
wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót
budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................]	
___________	
(34)	Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.	
(35)	Np. stosunek aktywów do zobowiązań.	
(36)	Np. stosunek aktywów do zobowiązań.	
(37)	Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.	
(38)	Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do pięciu lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad pięciu lat.	

1b)	Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na
dostawy i zamówień publicznych na usługi:
W okresie odniesienia (39) wykonawca zrealizował
następujące główne usługi określonego
rodzaju: zgodnie ze złożonym oświadczeniem w formularzu ofertowym  (dopuszcza się załącznik)
	Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu
lub dokumentach zamówienia):	
		[..................]	
			Opis	Kwoty	Daty	Odbiorcy		

2)	Może skorzystać z usług następujących pracowników
technicznych lub służb technicznych (41), w szczególno-
ści tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości:	[..................]	
	W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane
wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących
pracowników technicznych lub służb technicznych o
wykonanie robót:	[..................]	
3)	Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz
środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze
naukowo-badawcze jest następujące:	[..................]	
4)	Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować
następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i
śledzenia łańcucha dostaw:	[..................]	
5)	W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym
charakterze, które mają zostać dostarczone, lub –
wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o
szczególnym przeznaczeniu:		
	Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli (42)
swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności
technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu
środków naukowych i badawczych, jak również środków
kontroli jakości?	[ ] Tak [ ] Nie	
6)	Następującym wykształceniem i kwalifikacjami
zawodowymi legitymuje się:		
a)	sam usługodawca lub wykonawca:
lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym
ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):
oświadczam , że trenerzy posiadają wymagane certyfikaty do zadań …………………………………...(uzupełnić)	a)	[ ] Tak [ ] Nie	
b)	jego kadra kierownicza:	b)	[..........]	
7)	Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł
stosować następujące środki zarządzania
środowiskowego:	[..................]	
8)	Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy
oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach
są następujące	Rok, średnie roczne zatrudnienie:	
		[.................],[...................]	
		[.................],[...................]	
		[.................],[...................]	
		Rok, liczebność kadry kierowniczej:	
		[.................],[...................]	
		[.................],[...................]	
		[.................],[...................]	
9)	Będzie dysponował następującymi narzędziami,
wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na
potrzeby realizacji zamówienia: 	[..................]	
10)	Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić
podwykonawcom (43) następującą część (procentową)
zamówienia:	[..................]	
_______________	
(39)	Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do trzech lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad trzech lat.	
(40)	Innymi słowy, należy wymienić wszystkich odbiorców, a wykaz powinien obejmować zarówno klientów publicznych, jak i prywatnych w odniesieniu do
przedmiotowych dostaw lub usług.	
(41)	W przypadku pracowników technicznych lub służb technicznych nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, lecz na których
zdolności wykonawca ten polega, jak określono w części II sekcja C, należy wypełnić odrębne formularze jednolitego europejskiego dokumentu
zamówienia.	
(42)	Kontrolę ma przeprowadzać instytucja zamawiająca lub - w przypadku gdy instytucja ta wyrazi na to zgodę - w jej imieniu, właściwy organ urzędowy
państwa, w którym dostawca lub usługodawca ma siedzibę.	
(43)	Należy zauważyć, że jeżeli wykonawca postanowił zlecić podwykonawcom realizację części zamówienia oraz polega na zdolności podwykonawców na
potrzeby realizacji tej części, to należy wypełnić odrębny jednolity europejski dokument zamówienia dla tych podwykonawców (zob. powyżej, część II
sekcja C).	

11)	W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:		
	Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub
fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym
nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności.	[ ] Tak [ ] Nie	
	Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych
przypadkach przedstawi wymagane świadectwa
autentyczności.	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie
elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................]	
12)	W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:		
	Czy wykonawca może przedstawić wymagane
zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub
agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach,
potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne
odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które
zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub
dokumentach zamówienia?	[ ] Tak [ ] Nie	
	Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:	[..................]	
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................]	
	
D: SYSTEMY ZAPEWNIANIA JAKOŚCI I NORMY ZARZĄDZANIA ŚRODOWISKOWEGO	
	
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający
wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w
dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.	
	
Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych?	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione:	[................][.................]	
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................]	
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego?	[ ] Tak [ ] Nie	
Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione:	[................][.................]	
Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):	
	[................][..................][..................]	

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów	
Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający
określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby
kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć
wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy
przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa
innowacyjnego:	
Wykonawca oświadcza, że:	
Ograniczanie liczby kandydatów	Odpowiedź:	
W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne
kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu
ograniczenia liczby kandydatów:	[..........]	
W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub
inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać
dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane
dokumenty:	[ ] Tak [ ] Nie (45)	
Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w
formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej (44),
proszę wskazać dla każdego z nich:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane
referencyjne dokumentacji):	
	[..........][...........][..........](46)	
	
Część VI: Oświadczenia końcowe	
	
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach Il-V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały
przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.	
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje
dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:	
a)	instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających
bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim (47), lub	
b)	najpóźniej od dnia 18 października 2018 r. (48), instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią
dokumentację.	
Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w
części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać
część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić
postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer
referencyjny)].	
Data, miejscowość i podpis(-y): [..................................................................................................................]	
_____________	
(44)	Proszę jasno wskazać, do której z pozycji odnosi się odpowiedź.	
(45)	Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.	
(46)	Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.	
(47)	Pod warunkiem że wykonawca przekazał niezbędne informacje (adres internetowy, dane wydającego urzędu lub organu, dokładne dane referencyjne
dokumentacji) umożliwiające instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu tę czynność. W razie potrzeby musi temu towarzyszyć odpowiednia
zgoda na uzyskanie takiego dostępu.	
(48)	W zależności od wdrożenia w danym kraju artykułu 59 ust. 5 akapit drugi dyrektywy 2014/24/UE.