ࡱ> jli`Sbjbj4`yy## G! Q! ]!]!]!q!q!q!8!\"lq!L:q"q"q"q"q"`#`#`#9999999$;>N99]!`#`#`#`#`#9]!]!q"q":$$$`#X]!q"]!q"9$`#9$$18q"Zb#7"9:0L:7Z>#d>$8>]!8`#`#$`#`#`#`#`#99$`#`#`#L:`#`#`#`#>`#`#`#`#`#`#`#`#`#+ :ZaBcznik nr 4 do SWZ 4/2023 Formularz ofertowy Zamawiajcy: Szpital Powiatowy w Nowym Mie[cie Lubawskim spBka z ograniczon odpowiedzialno[ci ul. Mickiewicza 10 13-300 Nowe Miasto Lubawskie Ubiegajc si o udzielenie zamwienia publicznego na dostawy odczynnikw biochemicznych wraz z dzier|aw analizatora biochemicznego (postpowanie nr 4/2023) Ja/My ni|ej podpisani: (imi i nazwisko): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . wystpujcy w imieniu i na rzecz: PeBna nazwa firmy: Adres firmy:NIP: Regon: e-mail: Nr KRS: Nr telefonu: Wykonawca jest: mikroprzedsibiorstwem* maBym przedsibiorstwem* [rednim przedsibiorstwem* du|ym przedsibiorstwem* (niepotrzebne skre[li)Osoba uprawniona do kontaktu z Zamawiajcym: Nr telefonu: e-mail: OZWIADCZAM, |e naszym peBnomocnikiem dla potrzeb niniejszego zamwienia jest: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & .& & & & & & & (WypeBniaj jedynie przedsibiorcy skBadajcy wspln ofert) 1. Oferujemy realizacj przedmiotowego zamwienia w zakresie zgodnym z wymaganiami Zamawiajcego okre[lonymi w Specyfikacji Warunkw Zamwienia na dostawy odczynnikw biochemicznych wraz z dzier|aw analizatora biochemicznego za cen oferty brutto .....................................zB (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & ... ....................................................................................................................................................), zgodnie z zaBczonym formularzem asortymentowo-cenowym (wypeBniona tabela nr 4). Warto[ dzier|awy brutto wynosi: ...........................................................................zB (sBownie:& ..& & & ..& & ...................................................................................................), zgodnie z zaBczonym formularzem asortymentowo-cenowym (wypeBniona tabela nr 5). O[wiadczamy, |e zapoznali[my si z tre[ci Specyfikacji Warunkw Zamwienia (w tym z projektem umowy) i nie wnosimy do niej zastrze|eD oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte. O[wiadczamy, |e uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert na czas wskazany w Specyfikacji Warunkw Zamwienia. O[wiadczamy, |e przedmiot zamwienia zamierzamy zrealizowa bez udziaBu/z udziaBem* podwykonawcw. Podwykonawcom zamierzamy powierzy poni|sze cz[ci zamwienia (wypeBni je|eli dotyczy) LpCz[ci zamwienia, ktre Wykonawca powierzy do wykonania podwykonawcy,nazwa podwykonawcw (je|eli jest znana)   O[wiadczamy,8:`b|  ̽ucQ?u-#h he(96CJOJQJ^JaJ#h-@h+U5CJOJQJ^JaJ#h-@he(95CJOJQJ^JaJ#h h 5CJOJQJ^JaJ h-@he(9CJOJQJ^JaJ#h he(95CJOJQJ^JaJ h he(9CJOJQJ^JaJ&h h85CJOJQJ\^JaJh85CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJ h85CJOJQJ\^JaJ&h he(95CJOJQJ\^JaJ,:`b|$ J F $$Ifa$gd'?o $^a$gde(9$ dha$gde(9$a$gde(9gde(9dgd< $da$gd8 $da$gdIdgd8     : < \ , . X Z ŷֆuguguguguYuguhAiCJOJQJ^JaJhl CJOJQJ^JaJ h hl CJOJQJ^JaJ#hJshl 5CJOJQJ^JaJ h hSaCJOJQJ^JaJhe(9CJOJQJ^JaJh7tCJOJQJ^JaJ h he(9CJOJQJ^JaJ h he(9#h he(95CJOJQJ^JaJ h hICJOJQJ^JaJ  skd$$Ifld0w#wFe t0644 lBalyt'?o $$Ifa$gd'?o     sss $$Ifa$gd'?okd$$Ifl0w#wFe t0644 lBalyt'?o  6 8 : xxx $$Ifa$gd'?o{kd@$$Ifl0w#we t0644 lalyt'?o: < \ ^ xxxxx $$Ifa$gdl {kd$$Ifl0w#we t0644 lalyt'?oZ \ ^ ` z|ƼбyhSS>S>)h hKB*CJOJQJ^JaJph)h he(9B*CJOJQJ^JaJph h hKCJOJQJ^JaJ#h he(95CJOJQJ^JaJ#h hK5CJOJQJ^JaJ&h he(96CJOJQJ]^JaJh he(9CJaJh he(95\h h 5\ h he(9 h he(9CJOJQJ^JaJ-jh hl 0J-CJOJQJU^JaJ^ ` $$Ifa$gd'?ojkdl$$Ifl4## t0644 lalyt'?o h  ynffO$ 0dhx1$7$8$H$a$gdK$a$gdTMB xgde(9/ ^`gde(9 / xgde(9jkd$$Ifl`## t0644 lalyt'?on|~$268:68\`bfhͼpbQ h hnYCJOJQJ^JaJhnYCJOJQJ^JaJ hiShTMBCJOJQJ^JaJhFgCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh<CJOJQJ^JaJ h he(9CJOJQJ^JaJ h hKCJOJQJ^JaJ h h<CJOJQJ^JaJhB.5CJOJQJ^JaJ#hB.hB.5CJOJQJ^JaJ  < Lbnx~ǶwiiW؅iE4 h he(9CJOJQJ^JaJ#h he(95CJOJQJ^JaJ#hwB*CJOJQJ^JaJphhCGCJOJQJ^JaJhDCJOJQJ^JaJ h hCGCJOJQJ^JaJ#h hCG5CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hiShTMBCJOJQJ^JaJ h hnYCJOJQJ^JaJ#h B*CJOJQJ^JaJph)hnYhnYB*CJOJQJ^JaJph ~>Dub$$U&`#$/Ifa$gd'?o$$U&`#$/Ifa$gdM$x*$1$7$8$H$^a$gde(9gdK$x*$1$7$8$H$^a$gdK $ & F hx*$1$7$8$H$^`a$gde(9$ 0dhx1$7$8$H$a$gdK$ & F1$7$8$H$a$gdCG >j <>"ųų|eL88&h he(956CJOJQJ^JaJ0h he(96B*CJOJPJQJ^JaJph-h he(9B*CJOJPJQJ^JaJph'hMB*CJOJPJQJ^JaJph#h he(96CJOJQJ^JaJ h he(9CJOJQJ^JaJ#h he(95CJOJQJ^JaJ)h hKB*CJOJQJ^JaJph)h he(9B*CJOJQJ^JaJph h hKCJOJQJ^JaJ"$-kd$$IfFFc$FF'F  t 6`U0$    44 FBapyt'?o$$U&`#$/Ifa$gd'?o"$&*.02H@@NAAAAAABFCHCJC`ChCDq`qM$h he(9CJOJPJQJ^JaJ h hKCJOJQJ^JaJ#h he(95CJOJQJ^JaJhMCJOJQJ^JaJ)h he(9B*CJOJQJ^JaJphU,h he(95B*CJOJQJ^JaJph-h he(9B*CJOJPJQJ^JaJph# *h he(9CJOJQJ^JaJ h he(9CJOJQJ^JaJ h he(9$&(*,.0Fkd$$IfFFc$' t 6`U0$    44 Fayt'?o$U&`#$/Ifgd'?o$$U&`#$/Ifa$gd'?o02AJC"EEF`GbGG*HudW $ & F1$a$gde(9$ & Fxx1$a$gdCG$xx1$^a$gdM$ hxx1$a$gd $ & F xx1$a$gdCG$ hxx1$a$gdM$ & Fx*$1$7$8$H$^`a$gdCG$ & Fx*$1$7$8$H$a$gdCG $^a$gde(9 , |e wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu**) O[wiadczamy, |e w przypadku przyznania niniejszego zamwienia zobowizujemy si do podpisania umowy na warunkach, w terminie i miejscu okre[lonym przez Zamawiajcego. O[wiadczamy, |e odpis lub informacja z Krajowego Rejestru Sdowego lub z Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej w zakresie art. 109 ust. 1 pkt 4) ustawy, jest dostpny bezpBatnie pod adresem strony internetowej: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................& & & & & & & O[wiadczam, |e w przypadku zawarcia umowy osob odpowiedzialn za realizacj bdzie & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko) & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & (nr telefonu oraz e-mail) E-mail do skBadania zamwieD*:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wraz z ofert skBadamy nastpujce o[wiadczenia i dokumenty: & & & & & & & & & & & & & & & & - zaBcznik nr & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & ... - zaBcznik nr & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & - zaBcznik nr & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & miejscowo[ i data Informacja dla Wykonawcy: * niepotrzebne skre[li ** w przypadku, gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO Wykonawca nie skBada o[wiadczenia (usunicie tre[ci o[wiadczenia nastpuje np. przez jego wykre[lenie).  Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczce definicji mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw (Dz.U.U.E. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje s wymagane wyBcznie do celw statystycznych. Mikroprzedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR. MaBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. Zrednie przedsibiorstwa: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR.     D E"EEEEEEEE&F(F:FBFRFdFjFrFFFFűzkzkzXHXHXH5H$h h@CJOJQJ^JaJh@CJOJQJ^JaJ$h he(9@CJOJQJ^JaJhCJOJQJ]^JaJ#h he(9CJOJQJ]^JaJ h he(9CJOJQJ^JaJ&h he(95CJOJQJ\^JaJ&h hCG5CJOJQJ\^JaJ!hMCJOJQJ\^J_HaJ)h he(9B*CJOJQJ^JaJph'h he(9CJOJQJ\^J_HaJFFFFFG G0G^G`GbGdGGʺp\H6% h he(9CJOJQJ^JaJ#h he(9CJOJQJ\^JaJ'h hMCJOJQJ\^J_HaJ'hnhKCJOJQJ\^J_HaJ hn5CJOJQJ\^JaJ&hnh]5CJOJQJ\^JaJ&hnhK5CJOJQJ\^JaJ hH5CJOJQJ\^JaJhM@CJOJQJ^JaJh@CJOJQJ^JaJ$hh@CJOJQJ^JaJ$h h@CJOJQJ^JaJ GGHHH:IIJNJRJJLLMM MNĺxgx]YK: hl 0J.56CJOJQJaJhl CJOJQJ^JaJhl jhl 0J-U!hMCJOJPJQJ]^JaJ'h he(9CJOJPJQJ]^JaJ&h he(96CJOJQJ]^JaJh hKOJQJ^Jh he(9OJQJ^JhMOJQJ^J*h he(95CJOJPJQJ]^JaJ h he(9CJOJQJ^JaJ'h he(9CJOJQJ\^J_HaJ*H|HHH>IJJJJJNJ~JLNO2Q>S@SBSDS+gdl +$^a$gdl +$r^`ra$gdl $1$a$gd5 $1$a$gdKgdagdK1$gde(9 $ & F1$a$gde(9NNNNN"OXOOOO&PXPPP.Q2QR R\RrRRRRR:SSBSDSFSJSLSPSRSVSXS^S`SȺwh he(9OJQJ^Jjh=iUh=ihl hl ^J hl 56CJOJQJ^JaJhl 5CJOJQJ^JaJhl CJOJQJ^JaJhl 0J.6CJOJQJaJ hl 0J.6 hl 0J.56CJOJQJaJ h_&K0J.56CJOJQJaJ%DSHSJSNSPSTSVSZS\S^S`S $1$a$gd5gde(9 21h:p-@. A!"#$% $$Ifl!vh#vw#ve:V ld t065w5e/ Balyt'?o$$Ifl!vh#vw#ve:V l t065w5e/ Balyt'?o$$Ifl!vh#vw#ve:V l t065w5e/ alyt'?o$$Ifl!vh#vw#ve:V l t065w5e/ alyt'?o$$Ifl!vh#v#:V l4 t065#/ alyt'?o$$Ifl!vh#v#:V l` t065#/ alyt'?o$$If!vh#v#v'#v:V F  t 6`U0$55'5/ 4 FBpyt'?o$$If!vh#v#v'#v:V F t 6`U0$55'5/ 4 Fyt'?oj0 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X e(9Normalny1$7$8$H$ OJPJQJ^J_HmHsHtHf@f  NagBwek 1$$@&'5B*CJOJPJQJ\^JaJph6_f@f  NagBwek 2$$@&'5B*CJOJPJQJ\^JaJphO^@^  NagBwek 3$$@&5B*OJPJQJ\^JphOd@d +w NagBwek 4$$@&%56B*OJPJQJ\]^JphOX@X  NagBwek 5$$@&B*OJPJQJ^Jph$?`^@^  NagBwek 6$$@&6B*OJPJQJ]^Jph$?`^@^  NagBwek 7$$@&6B*OJPJQJ]^Jph@@@X@X  NagBwek 8$$@&B*OJPJQJ^Jph@@@^ @^  NagBwek 9 $$@&6B*OJPJQJ]^Jph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ^o^ NagBwek 1 Znak'5B*CJOJPJQJ\^JaJph6_^o^ NagBwek 2 Znak'5B*CJOJPJQJ\^JaJphOVoV NagBwek 3 Znak5B*OJPJQJ\^JphO\o!\ +wNagBwek 4 Znak%56B*OJPJQJ\]^JphO4W`14 ` Pogrubienie5\6X`A6 @ Uwydatnienie6]@@R@  Akapit z list ^m$PoaP NagBwek 5 ZnakB*OJPJQJ^Jph$?`VoqV NagBwek 6 Znak6B*OJPJQJ]^Jph$?`VoV NagBwek 7 Znak6B*OJPJQJ]^Jph@@@XoX NagBwek 8 Znak!B*CJOJPJQJ^JaJph@@@^o^  NagBwek 9 Znak'6B*CJOJPJQJ]^JaJph@@@B"@B 0Legenda5B*CJ\aJphOb>@b TytuB,POm$)@B*CJ4KHOJPJQJ^JaJ4ph6]VoV  TytuB Znak)@B*CJ4KHOJPJQJ^JaJ4ph6]\J@\ PodtytuB &+6@B*CJOJPJQJ]^JaJphO^o^  PodtytuB Znak+6@B*CJOJPJQJ]^JaJphOL`L  Bez odstpw CJ_HaJmHsHtH 6@6 "Cytat!6B*]ph<o!< ! Cytat Znak6B*]phn@n $Cytat intensywny#PO]^56B*\]phOXoAX #Cytat intensywny Znak56B*\]phORaQR 0Wyr|nienie delikatne6B*]phZaaZ PWyr|nienie intensywne56B*\]phONaqN OdwoBanie delikatne:>*B*phPMZaZ OdwoBanie intensywne5:>*@B*\phPM@a@  TytuB ksi|ki 5:@\J J pNagBwek spisu tre[ci*@& `@` ,e(90Tekst przypisu dolnego+1$7$8$H$ OJQJ^Jfof +e(90Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJP&`P e(90OdwoBanie przypisu dolnegoH*HoH e(9DeltaView Insertion 56@bob e(9Default /7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl T"%T`  Z "DFGN`S*+,.   : ^ $0*HDS`S-/L# @0(  B S  ? ! #FHIKLNOQU_p017<"UζR >.]75l&!KJfA8v| > ^`5CJaJ0^`0.$ $ ^$ `CJ)hh^h`.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`5CJaJo(0^`0o(.$ $ ^$ `CJo()hh^h`o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PLP^P`Lo(.n^`5B*CJaJo(ph. ^`CJaJo(.L^`Lo(.  ^ `o(. p p ^p `CJaJo()^`o()^`o(.^`o(.L^`Lo(. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.]75  KJ A8vl&! l&! l&! rd :) !)@ b )@ () d() %()@ &. '. ɀ. :.td!.|db . ) d() %() &() '() ɀ()@ :. !..@ b ...@ .... d ..... % ...... & .......@ ' ........@ ɀ .........WW8Num28]Z]-]\nf iN=iD I_O~}+P]  2*X,B.ls.`0w89e(9Dc>TMBxDR&FW:GBH9ICI_&K+N6N=OiS+U]_Fg'?o"pQ2p7tCFu|\nY"B7KHWM-@# l 5<Aim]4d/<K' <e9r _5zp)*+`+wq8_NeCGwSaa#%@4 T @UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri; Batang7$BCambriaA$BCambria Math"q8s:&N  #!0< CqHP  $Pe(92!xx Halina hlewandowska$      Oh+'0\   $ 0<DLTHalinaNormalhlewandowska58Microsoft Office Word@dN@ Mp@&KbN ՜.+,0 hp|  HP  Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkRoot Entry FZbmData 11Table9?WordDocument4`SummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q