Załącznik nr  7 do postepowania znak ROŚ.271.9-1.2022.U
Nazwa i dane adresowe Wykonawcy

……………………………………………….
……………………………………………….
(Nazwa Wykonawcy / pieczęć)
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….	
(dane adresowe i kontaktowe – nr tel. e-mail)	
NIP ………………………………………….	
REGON ……………………………………..	

Gmina Jedwabno
Ul. Warmińska 2 
12 – 122 Jedwabno

Oświadczenie wykonawcy o braku powiązań z Zamawiającym

Przystępując do postępowania prowadzonego zgodnie z zasadą konkurencyjności, którego przedmiotem jest przeprowadzenie diagnozy cyberbezpieczeństwa w ramach Programu Operacyjnego Polska Cyfrowa na lata 2014-2020 Osi Priorytetowej V Rozwój cyfrowy JST oraz wzmocnienie cyfrowej odporności na zagrożenia REACT-EU działania 5.1 Rozwój cyfrowy JST oraz wzmocnienie cyfrowej odporności na zagrożenia dotycząca realizacji projektu grantowego „Cyfrowa Gmina” o numerze POPC.05.01.00-00-0001/21-00.

Ja (My) niżej podpisany(i), reprezentując(y) firmę, której nazwa jest wskazana w formularzu oferty, jako upoważniony(eni) na piśmie lub wpisany(i) w odpowiednich dokumentach rejestrowych, oświadczam(y), że:

nie występują pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą powiązania kapitałowe lub osobowe*.

*Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na:
a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji,
c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.
Podpisy 
Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data)