ࡱ> mol6bjbj4>}}  8N$r$oqqqToVoVoVoVoVoVorudVo]qqqqqVoo{{{qTo{qTo{{ el0*h@oo0o$i`uulul{qqqVoVoqqqoqqqquqqqqqqqqq  :ZaBcznik nr 3 do oferty (dodatek nr 4 do Zaproszenia) OZWIADCZENIE skBadane na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego w procedurze o warto[ci nie przekraczajcej kwoty 130.000 zB bez podatku od towarw i usBug na dostaw materiaBw opatrunkowych (nr sprawy: ZP.331.228.2024) na potrzeby Samodzielnej Publicznej Wojewdzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Gorzowie Wlkp., ul. Kazimierza Wielkiego 7, 66-400 Gorzw Wlkp. Nazwa Wykonawcy: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ dokBadny adres: ............................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... NIP/PESEL & & & ..& & & .& .................................... REGON & & & & .& .& & & & ......................... Nr KRS & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ../ CEIDG O[wiadczam, |e w stosunku do w/w Wykonawcy nie zachodz |adne przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t.j. Dz. U. 2024, poz. 507) - zwanej dalej: ustaw sankcyjn, t.j.: Z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych oraz z postpowania zmierzajcego do udzielenia zamwienia publicznego oraz konkursw o warto[ci mniejszej ni| kwoty okre[lone w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych lub z wyBczeniem stosowania tej ustawy wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy sankcyjnej; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy 06JLjlnp & ( * * , D H ø}uma\mUHhlRh+35B*ph hlRh+3 hz 85hUQhUQ5CJaJhUQh+35h+3CJaJhwCJaJhwh+35CJ\aJhwhw5CJaJhwhw5CJ\aJhw5CJ\aJhw5CJ \aJ h+35CJ \aJ h _6CJ\aJhCh+36CJ\aJh~6CJ\aJh~h~5CJ\aJnp( * , f W X Y Z k D $`a$gdUQ$d`a$gd+3 $dha$gd+3 $da$gd+3$a$gd~$a$gdw$ ]a$gdw$ ]a$gd+3H R V X Z ` b f h     & * @ W Z i k ^ f ƻxpxpxiaVh4hUQCJaJhUQCJaJ hyihUQhwCJaJh4hwCJaJ hyihwhyihw5h+3B*phh%0h%0CJaJh%0h+3CJaJh%0hUQCJaJh%0hwCJaJhT1hwCJaJh+3hlRh+35B*phh*5B*phh.>5B*phh%05B*ph!&(.6jj0@Bz4*DH2&:.B.$/03445κźŲŲwkch+3CJaJh.>CJaJnHtHh.>CJPJaJUh.>6CJPJaJnHtHh.>6CJaJh.>B*CJ]aJph"""h.>CJ\aJh.>CJaJh.>5CJ\aJh.>5CJaJh.>5B*CJ\aJphhCJaJh1XCJaJh4hUQCJaJhUQCJaJ%jHx*:.<.>.@.B.gd.>$ & F"7W*$7$8$H$^7`Wa$gd.> $^a$gd.> $^a$gd.>$ & F! *$8$H$^`a$gd.> Tdhgdl/ Tgdw TdhgdUQ $dha$gdUQ z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124, 1285, 1723 i 1843) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy sankcyjnej; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120, 295 i 1598) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy sankcyjnej. Wykluczenie, o ktrym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy sankcyjnej nastpowa bdzie na okres trwania w/w okoliczno[ci. O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/a, |e  zgodnie z art. 7 ust. 6 i 7 ustawy sankcyjnej - osoba lub podmiot podlegajce wykluczeniu na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy sankcyjnej, ktre w okresie tego wykluczenia ubiegaj si o udzielenie zamwienia publicznego lub dopuszczenie do udziaBu w konkursie lub bior udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego lub w konkursie, podlegaj karze pieni|nej. Kar pieni|n nakBada Prezes Urzdu ZamwieD Publicznych, w drodze decyzji, w wysoko[ci do 20.000.000 zB. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w niniejszym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub elektronicznym podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym. Zamawiajcy, przed podpisaniem dokumentu, zaleca zapisanie go w formacie PDF.     B.&/(/234363445555586:66666gdP) ]gdz 8$a$gdz 8$ ^a$gdR$gd.>$*$7$8$H$^a$gd.>$ & F! *$7$8$H$^`a$gd.>555566:6P6T6666666666666666666ƴԢƗhajhaUhTRhRCJaJ#hahz 85>*B*CJaJph#hLhz 85>*B*CJaJphhz 85B*CJaJph hhz 85B*CJaJphh*CJaJh5w#CJaJhwh.>CJaJ666666666 ]gdz 8gdP)21h:pTt. A!"#$7% ^% 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartL/L Domy[lna czcionka akapitu16/!6 Znaki numeracjiRBR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDBBD Tekst podstawowy x*/AR* Lista^JHbH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]0r0 Indeks $^J@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\dOd Default$a$*$7$A$)B*mHphOJQJsHPJ^J_HtHPP R]WW-Tekst podstawowy 3 5CJ\8U 8  HiperBcze >*B*phX X T1Tekst przypisu dolnegoCJaJmHsHR/R T1Tekst przypisu dolnego ZnaktH@ @  P)NagBwek  p#mHsH>/> P) NagBwek Znak CJaJtH< < "P)0Stopka ! p#mHsH:/!: !P)0 Stopka Znak CJaJtHP& 1P 5w#OdwoBanie przypisu dolnegoH*@@B@  Akapit z list $^PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  > H 56B.668@0(  B S  ?), L O eh8q&*@WYii8q&*@WYii!  ;(XxȐ&-~Ў<ti8Gd4 {#8% VV%+V0 | 4ĝ @W7jaL961=2FT@.hjJ$Pb W>4-[%r F\W;w^,]ZiĴ^rNPRsZp=XmxE&^`^`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`h  ^ `hH.h ^`hH.h ^`hH.h #^#`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h c"^c"`hH.h 3%L^3%`LhH.h8^8`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHhx^x`OJQJ^Jo(hHohH^H`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ..^.`hH.h ^`hH.h  L ^ `LhH.h   ^ `hH.h nn^n`hH.h >L>^>`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH)h^`OJQJo(hHh pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h 8^8`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h x^x`hH.h HL^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h ^`hH.h #^#`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h c"^c"`hH.h 3%L^3%`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h^`OJQJo(hHhp^p`OJQJ^Jo(hHoh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH)h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohl^l`OJQJo(hH"^`56B*CJOJQJ^Jo(ph)^`. L^ `L.\ ^\ `.,^,`.L^`L.^`.^`.lL^l`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h 8^8`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h x^x`hH.h HL^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h zz^z`hH.hJJ^J`OJ QJ ^J o(hH)h  ^ `OJQJo(hHh   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ZZ^Z`hH.h **^*`hH.h L^`LhH. ^`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.hzz^z`OJQJo(hHhJJ^J`56o(hH.h   ^ `o(hH)h  ^ `OJQJo(hH ^`B*o(ph)h^`OJQJo(hHhZZ^Z`OJQJo(hHh**^*`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh 8^8`hH.h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h x^x`hH.h HL^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH." Xx8%r F\+V%{#~Gdt;(jJXmx | 4;w^aL9b W PRs @W7,]Zi-[1=2F8tP r TPFғOFT% FV% ke0]!WW8Num1WW8Num3WW8Num5WW8Num7!U*\ 4?m?k4~r  uT~9aF Vj'@e<j!5w#7%RW&'@'(qs*{*c,#/l/%0T1+34T7z 8[8l86:<%>H8?3@9@$AbFZGQHJ*JgNSOP=P0kP9QUQTRT6SDoVYdY[&`^m^ _a6 bFdzHd&eRi)jMwklUo~so1pnqGrTtwld}M1/Ez=q<T;e|7|1o $T;.a&)R16Xq^c,kU*J.y3t4=RR|3;*tC?67bk$gN^P)9G~xTf,_e4VGhXL1zKL{1XF^~14+} aDfHm*R].>qu3o{P}3{dGv/@Xa XX@XXXXX&Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialWTimesNewRomanMS Mincho;(SimSun[SOO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;Wingdings9Garamond7MarlettA$BCambria Math"AhJ'eg(G " "!24 3qP{d! xxZARZDZENIE Nr & & & & SPSzWEdyta!                           Oh+'0|   , 8 D P\dltZARZDZENIE Nr SPSzW Normal.dotmEdyta16Microsoft Office Word@NZ@(a@Wc@^*՜.+,0 hp   South Hell"  ZARZDZENIE Nr Tytu !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[]^_`abcefghijknRoot Entry FG*p1Table vWordDocument4>SummaryInformation(\DocumentSummaryInformation8dCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q