Załącznik nr 4 do Zaproszenia
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Usługi wsparcia eksperckiego w zakresie analizy podatności produktu oraz eksploatacji zidentyfikowanych podatności	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ/08/2022/PP	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ USŁUG 
na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu

Lp.	Zamawiający, na rzecz, którego Wykonawca wykonał lub wykonuje zamówienie
(nazwa, adres) *	Przedmiot zamówienia	Wartość zamówienia	Termin wykonania
(rozpoczęcia-zakończenia
(dd-mm-rrrr)	
1	2*	3	4	5	

					
*) 	W wypadku, gdy zobowiązanie do poufności wyklucza podanie przez Wykonawcę nazwy Zamawiającego, należy wpisać „nazwa zlecającego jest informacją poufną”.