ࡱ> oqn{v%bjbj42ff 2$F$FSSSSSSSS8 T<IT$SP^mTmTTTTUUU$dXQSUUUUUSSTT( WWWUFSTSTWUWWKx}TF!OU"|h 0Po|&VT}}So~WUUUVUUUPUUUUUUUUUUUUU$Fc R:ZaBcznik nr 2 do SWZ Zamawiajcy: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu ul. LubaDska 11-12, 59-900 Zgorzelec Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/inny_______________________ KRS/CEIDG:____________________ reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................ (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa PZP), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pt.: [wiadczenie usBug pedagogicznych w jednostkach Zamawiajcego: OddziaB Dzienny Psychiatryczny Rehabilitacyjny dla Dzieci i MBodzie|y w Zgorzelcu, OddziaB Dzienny Psychiatryczny Rehabilitacyjny dla Dzieci i MBodzie|y w Sieniawce, OddziaB Psychiatryczny dla Dzieci i MBodzie|y w Sieniawce prowadzonego przez: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy PZP oraz art. 109 ust. _____ . .................*,DFF H J ^ ` x z   " ` b n p F H J x z ̽垗{{{尰hNt>*CJOJQJaJh56CJOJQJaJ hhNt"hhNt56CJOJQJaJhNt6CJOJQJaJhNt6CJOJPJQJaJhNtCJOJQJaJhNt5CJOJQJaJhNth?h5CJOJQJhNt5CJOJQJ.,FJ ` " b J z F H,gd& $da$gdG& $dhxa$$dha$ $dhxa$A]AB]BB^B ~^~`$a$  ( R r x z D F x z DFH,6@Ljl~Ҹ߬ߕ&h&5B* CJOJQJ^JaJphp,hp%h&5B* CJOJQJ^JaJphphNtCJOJQJaJhK5CJOJQJaJh 5CJOJQJaJhNt5CJOJQJaJhNthNt5>*CJOJQJaJhNt6CJOJQJaJ.HX !J!{$dh^a$gdG&$d^a$gdG&$rdh^`ra$$ dh^ `a$$a$, *$gd&, & F *$^`gd&, & F !*$`!gd&  8:>l|,.VXdƶƧƧvvtvg[WvWvhNthNtCJOJQJaJhZx6CJOJQJaJUhNt6CJOJQJaJhG&6CJOJQJaJ,h&hNt5B* CJOJQJ^JaJphph&h CJOJQJaJh&hNt5CJOJQJaJh&hNtCJOJQJaJ&h&5B* CJOJQJ^JaJphp,h&h&5B* CJOJQJ^JaJphp....................., dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy PZP (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1 - 6 lub art. 109 ust. ___ ustawy PZP).* Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......................................, dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) * Je|eli nie dotyczy nale|y wykre[li. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ......................................., dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     Nr sprawy: 46/ZP/2022  PAGE 6  <@nx~46<@RXdj| "(46<@HLn 惃hG&CJOJQJaJhNt% *hNt6B*CJOJQJaJphhG&6CJOJQJaJh 6CJOJQJaJhNt6CJOJQJaJh CJOJQJaJhNt5CJOJQJaJhNtCJOJQJaJhG&5CJOJQJaJ3 !!!6!H!J!!!!!""Z""""""6#b#d#f#j#######$$$ $\$$$$$$% %ɼ򸣸ٸٸ򸃃xhmwG5CJOJQJ *hZ5CJOJQJ%hNt56B*CJOJQJaJph( *hNt56B*CJOJQJaJphhNthG&6CJOJQJaJhG&hNt6CJOJQJaJhNtCJOJQJaJhZx6CJOJQJaJhNt6CJOJQJaJ-J!!!d#f## $ % %%%%%%% %"%&%(%*%,%X%Z%p%&$a$(gdJ($a$gdtn$a$gdZ$a$$dha$ $dh^a$ % %%%%%%%%%% %"%$%&%(%*%,%B%D%F%R%T%V%X%Z%\%h%j%zvdVdhNtCJOJQJ^JaJ#jhNtCJOJQJU^JaJhNt hJhNtCJOJQJ^JaJ"hNtCJOJQJ^JaJmHsH"h "CJOJQJ^JaJmHsH"h&CJOJQJ^JaJmHsHhNtCJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJh^jh^Uh&5CJOJQJhtn5CJOJQJj%l%n%p%r%t%v%h&5CJOJQJh^hNt#jhNtCJOJQJU^JaJ%hZCJOJQJ^JaJmHnHup%r%t%v%$a$gdtn21h:pJ. A!"#o$% 8x666666666vvvvvvvvv66666866666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H Normalny*$^J_HmHnHsHtHrr  NagBwek 1@& & F & F<$&OJQJCJ mHsH5KH^JaJ \^^  NagBwek 2@& & F & F$a$$CJmHsH5^Jnn  NagBwek 3@& & F & F<$"OJQJCJmHsH5^JaJ\nn  NagBwek 4@& & F & F<$"OJQJCJmHsH5^JaJ\`` 3 NagBwek 5 <@&$56CJOJPJQJ\]^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8:/: WW8Num2z0OJPJQJ^JF/F WW8Num3z05B*OJPJQJ^Jph*/* WW8Num4z0*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z8./1. WW8Num5z05:/A: WW8Num5z1OJPJQJ^J*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8*/* WW8Num6z0*/* WW8Num7z0*/* WW8Num8z0*/* WW8Num9z0,/, WW8Num10z0,/, WW8Num11z0,/!, WW8Num12z0,/1, WW8Num13z0,/A, WW8Num14z06/Q6 WW8Num15z0 56o(,/a, WW8Num15z1,/q, WW8Num15z2,/, WW8Num15z3,/, WW8Num15z4,/, WW8Num15z5,/, WW8Num15z6,/, WW8Num15z7,/, WW8Num15z8F/F WW8Num16z05CJOJQJ^JaJo(,/, WW8Num16z1,/, WW8Num16z2,/, WW8Num16z3,/!, WW8Num16z4,/1, WW8Num16z5,/A, WW8Num16z6,/Q, WW8Num16z7,/a, WW8Num16z8,/q, WW8Num17z0,/, WW8Num17z1,/, WW8Num17z2,/, WW8Num17z3,/, WW8Num17z4,/, WW8Num17z5,/, WW8Num17z6,/, WW8Num17z7,/, WW8Num17z8T/T WW8Num18z0(56CJOJQJ]^JaJmHo(sH,/, WW8Num19z0,/!, WW8Num19z1,/1, WW8Num19z2,/A, WW8Num19z3,/Q, WW8Num19z4,/a, WW8Num19z5,/q, WW8Num19z6,/, WW8Num19z7,/, WW8Num19z8,/, WW8Num20z0,/, WW8Num20z1,/, WW8Num20z2,/, WW8Num20z3,/, WW8Num20z4,/, WW8Num20z5,/, WW8Num20z6,/, WW8Num20z7,/!, WW8Num20z8</1< WW8Num21z0OJPJQJ^J2/A2 WW8Num22z05o(,/Q, WW8Num23z00/a0 WW8Num24z0o(,/q, WW8Num24z3,/, WW8Num24z4,/, WW8Num24z5,/, WW8Num24z6,/, WW8Num24z7,/, WW8Num24z8@/@ WW8Num25z05B*CJo(ph,/, WW8Num25z1,/, WW8Num25z2,/, WW8Num25z3,/, WW8Num25z4,/!, WW8Num25z5,/1, WW8Num25z6,/A, WW8Num25z7,/Q, WW8Num25z80/a0 WW8Num26z0o(,/q, WW8Num26z3,/, WW8Num26z4,/, WW8Num26z5,/, WW8Num26z6,/, WW8Num26z7,/, WW8Num26z8@/@ WW8Num27z0OJPJQJ^Jo(</< WW8Num27z1OJQJ^Jo(</< WW8Num27z2OJQJ^Jo(</< WW8Num27z3OJQJ^Jo(,/, WW8Num28z0,/!, WW8Num28z1,/1, WW8Num28z2,/A, WW8Num28z3,/Q, WW8Num28z4,/a, WW8Num28z5,/q, WW8Num28z6,/, WW8Num28z7,/, WW8Num28z8,/, WW8Num29z0,/, WW8Num30z00/0 WW8Num31z0o(2/2 WW8Num32z05o(,/, WW8Num32z1,/, WW8Num32z2,/ , WW8Num32z3,/ , WW8Num32z4,/! , WW8Num32z5,/1 , WW8Num32z6,/A , WW8Num32z7,/Q , WW8Num32z8,/a , WW8Num33z0,/q , WW8Num33z1,/ , WW8Num33z2,/ , WW8Num33z3,/ , WW8Num33z4,/ , WW8Num33z5,/ , WW8Num33z6,/ , WW8Num33z7,/ , WW8Num33z8,/ , WW8Num34z0,/ , WW8Num35z0,/ , WW8Num35z1,/! , WW8Num35z2,/1 , WW8Num35z3,/A , WW8Num35z4,/Q , WW8Num35z5,/a , WW8Num35z6,/q , WW8Num35z7,/ , WW8Num35z8,/ , WW8Num36z0,/ , WW8Num36z1,/ , WW8Num36z2,/ , WW8Num36z3,/ , WW8Num36z4,/ , WW8Num36z5,/ , WW8Num36z6,/ , WW8Num36z7,/ , WW8Num36z80/! 0 WW8Num37z0o(0/1 0 WW8Num38z0o(6/A 6 WW8Num38z2 56o(,/Q , WW8Num38z3,/a , WW8Num38z4,/q , WW8Num38z5,/ , WW8Num38z6,/ , WW8Num38z7,/ , WW8Num38z8,/ , WW8Num39z0,/ , WW8Num40z0,/ , WW8Num41z0,/ , WW8Num42z0,/ , WW8Num42z1,/ , WW8Num42z2,/ , WW8Num42z3,/! , WW8Num42z4,/1 , WW8Num42z5,/A , WW8Num42z6,/Q , WW8Num42z7,/a , WW8Num42z80/q 0 WW8Num43z0o(,/ , WW8Num43z3,/ , WW8Num43z4,/ , WW8Num43z5,/ , WW8Num43z6,/ , WW8Num43z7,/ , WW8Num43z80/ 0 WW8Num44z0o(,/ , WW8Num44z3,/ , WW8Num44z4,/ , WW8Num44z5,/! , WW8Num44z6,/1 , WW8Num44z7,/A , WW8Num44z80/Q 0 WW8Num45z0o(,/a , WW8Num46z0,/q , WW8Num46z1,/ , WW8Num46z2,/ , WW8Num46z3,/ , WW8Num46z4,/ , WW8Num46z5,/ , WW8Num46z6,/ , WW8Num46z7,/ , WW8Num46z8,/ , WW8Num47z00/0 WW8Num48z0o(,/, WW8Num48z3,/!, WW8Num48z4,/1, WW8Num48z5,/A, WW8Num48z6,/Q, WW8Num48z7,/a, WW8Num48z88/q8 WW8Num49z0 mHo(sH,/, WW8Num50z0,/, WW8Num50z1,/, WW8Num50z2,/, WW8Num50z3,/, WW8Num50z4,/, WW8Num50z5,/, WW8Num50z6,/, WW8Num50z7,/, WW8Num50z80/0 WW8Num51z0o(,/!, WW8Num51z1,/1, WW8Num51z2,/A, WW8Num51z3,/Q, WW8Num51z4,/a, WW8Num51z5,/q, WW8Num51z6,/, WW8Num51z7,/, WW8Num51z8,/, WW8Num52z00/0 WW8Num53z0o(,/, WW8Num53z3,/, WW8Num53z4,/, WW8Num53z5,/, WW8Num53z6,/, WW8Num53z7,/, WW8Num53z80/!0 WW8Num54z0o(0/10 WW8Num55z0o(,/A, WW8Num55z3,/Q, WW8Num55z4,/a, WW8Num55z5,/q, WW8Num55z6,/, WW8Num55z7,/, WW8Num55z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1R/R NagBwek 2 Znak5CJOJPJQJ^JaJ^/^ Tekst podstawowy Znak5CJOJPJQJ^JaJ^/^ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJN/N Stopka Znak CJOJPJQJ^JaJmHsHV/V Akapit z list ZnakCJOJPJQJ^JaJJ/J NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJP/P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJT/!T NagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJH/1H NagBwek 4 Znak5CJPJ\aJ`/A` Tekst podstawowy wcity ZnakOJPJQJ^JD/QD TytuB Znak5CJ OJPJQJ^J a a_lb6X q6  Uwydatnienie6]X/X NagBwek 1 Znak"5CJ KHOJPJQJ\^JaJ ^/^ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJZ/Z Tekst przypisu dolnego Znak PJmHsHb/b Tekst przypisu koDcowego ZnakOJPJQJ^JN/N Znaki przypisw koDcowychH*l/l Tekst podstawowy wcity 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJ2/2 normaltextrunTT NagBwek1 $a$*$OJQJCJ mHsH5^JVBV Tekst podstawowy $a$CJmHsH5^J*/* Lista!^JH""H Legenda "xx $CJ6^JaJ]020 Indeks# $^JXBX Tekst podstawowy 21$$a$CJmHsH^JHRH GBwka i stopka% % $@ @b@ Stopka & p# mHsH^JTrT  Akapit z list'*$^]` mHsH^JD@D NagBwek ( p# mHsH^JNN Tekst dymka)OJQJCJmHsH^JaJjCj Tekst podstawowy wcity*^]`x mHsH^JPP Tekst podstawowy 22+$a$CJ^JL^@L 0Normalny (Web) ,dd CJ^JaJ^^ Tekst podstawowy 31 -xCJmHsH^JaJnn Tekst przypisu dolnego.d*$OJQJmHsH^JX+X Tekst przypisu koDcowego/ mHsH^Jxx Tekst podstawowy wcity 310^]`xCJmHsH^JaJ@@ Zawarto[ tabeli1 $J"J NagBwek tabeli 2$a$ $5\b/1b NagBwek 5 Znak,56CJOJPJQJ\]^JaJnHtH6U A6  HiperBcze >*phJPRJ 60Tekst podstawowy 2 5dxT/aT 50Tekst podstawowy 2 Znak1 ^JnHtHV/rV Default 77$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 2 %%1114  %j%v% HJ!p%v% %,.4!@ @H 0(  0(  6 3    FFGGno  FFGGno ^!Xo ڡF !U.wmPVtD(_0 ($u +&Y&/,mR867uVt^`^`^`^`^`^`^`^`^`P^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`OJQJCJ5^JaJo(.(^`OJQJCJmHsH65^JaJ]o(.**^*`o(.(^`OJQJCJmHsH65^JaJ]o(.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.**^*`o(.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`OJQJCJ5^JaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5phhH) ^`hH$ $ ^$ `OJPJQJ^Jo(hH- ^`hH.^`56^JhH) L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5CJaJhH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`phhH.^`5CJ)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.808^8`0o(.^`o(.pLp^p`Lo(.@ @ ^@ `5o(.^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PLP^P`Lo(. ^`5hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`5CJaJhH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.  Xo /,m 0 ( &Y + !U 7uXo !UmPEP8QIwTIv5lP8QIwTIv5lP8QIwTIv5lP8PGQHw(THvW4>B+,!wSތ, u5:EWW8Num1WW8Num16WW8Num18WW8Num45< e7< C|[N~#p'q8/f2kIH9K=LGAZJl[ ds>= "G&Uc'_YhA"&$#097S73(B6BCB'DmwG:>L][[[AO\Bz_2atnGqZx{ 2{>?hRZN.+\~$K}|&^ Gyem{8}a]!J /QNt$ @L  Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial5. .[`)Tahoma7@Cambria7.@Calibri?= *Cx Courier New;WingdingsC.,{ @Calibri LightA$BCambria Math"hiEsgҪg\,\,!0 3qP G! xxZE53  Aneta MrygoD a.horodeckaT             Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAneta Mrygo Normal.dotm a.horodecka31Microsoft Office Word@]e@2@v#0@2;\,՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdeghijklmpRoot Entry F"Or1TableWordDocument42SummaryInformation(^DocumentSummaryInformation8fCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q