ࡱ> jmiO\bjbjߵߵ.rߊeߊe!:F F 8\FTI(t"D'F'F'F'F'F'F'$)s,|j'j'(!!!^D'!D'!!:",X#+I )" 0'(0I(#R,,X#X#\,#|!j'j'I(,F  d:Nr sprawy: 11/P/2020 ZaBcznik Nr 1 FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY Dane dotyczce Wykonawcy: Nazwa:& & & .............................................................................................................................. Siedziba:& & & & ........................................................................................................................ Wojewdztwo .. Adres poczty elektronicznej:........................................................................................................ Strona internetowa:........................................................................................................... Numer telefonu:........................................................................................................ Numer faksu:......................................................................................................... Numer REGON:................................................................................ Numer NIP:........................................................................................................... Kategoria przedsibiorstwa Wykonawcy ([rednie/ maBe/mikro)................................................. PeBnomocnik w przypadku skBadania oferty wsplnej: Nazwisko, imi.............................................................................................................................. Stanowisko............................................................................................................................ Telefon.......................................................................................................................................... Faks....................................................................................................................... Zakres: * - do reprezentowania w postpowaniu - do reprezentowania w postpowaniu i zawarcia umowy - do zawarcia umowy Stosowne peBnomocnictwo zaBczam do oferty. Dane dotyczce Zamawiajcego Narodowe Centrum BadaD Jdrowych O[rodek Radioizotopw POLATOM ul. Andrzeja SoBtana 7 05-400 Otwock Zobowizania Wykonawcy W odpowiedzi na ogBoszone postpowanie o udzielenie zamwienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego p.n.:  Dostawa trzech fabrycznie nowych samochodw ci|arowych do NCBJ O[rodka Radioizotopw POLATOM oferuj wykonanie zamwienia zgodnie z wymaganiami okre[lonymi w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia wraz z zaBcznikami, w tym w szczeglno[ci ZaBcznikiem A do SIWZ za cen ogBem: netto:..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .PLN sBownie:.& & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..zBotych podatek VAT (stawka & & & & %) kwota: & & .& & & & & & & & & & & & & & & ..PLN brutto:& & & & & & & & & & .& ......................................................................................PLN sBownie:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & ..zBotych Powy|sza cena ofertowa stanowi caBkowite wynagrodzenie Wykonawcy, uwzgldniajce wszystkie koszty zwizane z realizacj przedmiotu zamwienia. 1. Zobowizuj si do realizacji zamwienia zgodnie z wymaganiami Zamawiajcego okre[lonymi w SIWZ. 2. Akceptuj fakt, |e zamwienie zostanie uznane za nale|ycie wykonane po prawidBowym zrealizowaniu ostatniej dostawy przedmiotu zamwienia oraz po sporzdzeniu protokoBu koDcowego, podpisanego bez uwag przez upowa|nionych przedstawicieli Zamawiajcego i Wykonawcy. 3. Termin pBatno[ci z tytuBu realizacji zamwienia bdzie wynosiB 30 dni od daty prawidBowo wystawionej faktury VAT, z zastrze|eniem, |e dorczenie faktury nastpi na co najmniej 23 dni przed tak okre[lonym terminem pBatno[ci, a w przypadku niezachowania tego terminu, termin pBatno[ci przedBu|a si automatycznie o czas opznienia dostarczenia faktury. O[wiadczenie dotyczce postanowieD Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia: 1. O[wiadczam, |e zapoznaBem si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia wraz z zaBcznikami, w tym ze specyfikacj techniczn przedmiotu zamwienia  ZaBcznik A, akceptuj bez zastrze|eD wszystkie zapisane w niej wymagania Zamawiajcego, oraz uzyskaBem niezbdne informacje do przygotowania oferty. 2. O[wiadczam, |e uwa|am si za zwizanego ofert przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia. 3. O[wiadczam, |e zaBczony do Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia wzr umowy zostaB przeze mnie zaakceptowany bez zastrze|eD i zobowizuj si, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. 4. O[wiadczam, |e na dostarczone samochody udziel gwarancji bez limitu przebiegu kilometrw na okres: - elementy karoserii i lakieru: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .miesice - cz[ci mechaniczne i pozostaBe instalacje pojazdu: & & & & & & & & & & & & miesice - wyposa|enie dodatkowe zamontowane na |yczenie Zamawiajcego & & ...& & miesice od daty podpisHJp4 :  * - e i k l { ~     3 9 D y ÿ hAh[> hAhjzS hAhc hAhY~ hAhZDk hAhmjhAhmj5hAh5hA hAhhAh9956>*hAhk756>*hAhZDk56>* hAh99 hd5hAhjzS54*HJm    >,G $dha$gdG $a$gdW $dha$gd3gd6$a$gdA $a$gdW$a$gdjzS        + 2 D H N    ' * X q z { ~  >$,69&6KSǿ hAhG hW hAhWhAhW5 hG hG hG  hAhU< hAhA hAhc hAhY~hA hAhZDk hAhjzSCG(*24dHHdhgd3 $da$gd3$a$gdpm$a$gdW$a$gdOx$a$gdU<$a$gdW $da$gdA$a$gdG  $dha$gdG (*Jdf.04`bdLNP <hj»´­ڋ}ukf__VRhAhAh]{L@ hAh]{L hA6hLy*hA56hLy*hA6 hAhjzS hAhqhAhpm5>*hAhN5>* hAhA hAhpm hAhS{ hAhN hAh6 hAhOx hAhZDkhAhZDk5>*hAhS{5>* hAhU< hAhWhAhW5 hA5 <>DHz $:dj468@Fҹ hAhS&hAh$! 5 h( 5h( 5mHsHh( h( 5mHsH h( h( hA hAhjzS hAhq hAh]{L hAhAh( h( h]{L5h3h3B*phhAB*ph5f!h!""p$r$^%`'b'0(2((F)$dh^a$gd m$$a$gd $ d(^a$gd $a$gd[_$a$gdW$a$gdDu$a$gd|$a$gd( btx`&*2prf!h!!»˜슂zsslbXhAhZDk5>*hAh 5>* hAh[_ hAh3QhAhZDk5hAhs5 hAhC hAhe hAhZDk hAh)X hAhI| hAhDu hAhwM hAhe hAh5hAh55 h( 5hAhH5 hAh$! hAh|h( hAhf~jhAhS&5"!"" ""<#X#l$p$r$v$$D%\%^%b%%%%F&H&&&&&6'D'^'b'f'h''2(n((xqibZbh3h 5 h h h h 5 h h;h h;5 hAh; hAhC hAh;P[ hAhA hAh5 hAh S hAh hAhZDkhAhZDk5 h h Sh h mHsHh mHsH h h h hZDkh hZDk5 h 5hAh5>*"((()*),)J)))))*@@@@@@@@PARATABBrCtClDrDE>FBFGG0HXHlHHHHHHHH$InIII頛| hAhCh h;P[5h hC5hAhC5 h 5 hAh3h h B*phh h 5h h sHtHh h 5h h 5sHtHh h 5tHh Uh3h3h 5 h h h /F))@@TABBjDlDEEvFGHHHIJ\KL $dha$gd $a$gd3$a$gd $da$gd $dha$gd3$a$gdW $^a$gd $dh^a$gd3m$ania bez uwag, przez upowa|nionych przedstawicieli Zamawiajcego i Wykonawcy, protokoBu odbioru samochodw. 5. Zapewniam, |e naprawy gwarancyjne bd realizowane przez: ....................................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Nazwa podmiotu ze wskazaniem, czy jest producentem czy autoryzowanym partnerem zgodnie z wymaganiami Zamawiajcego dla serwisu gwarancyjnego i napraw, zawartymi w SIWZ i w terminach w niej okre[lonych. 6. ZgBaszanie usterek i awarii bdzie odbywa si w ni|ej wymieniony sposb: telefonicznie  numer telefonu:& & & & & ...& & & & .............& & & & & & & & & & & & poczt elektroniczn  e-mail:& & & & & & .............................................................................. Ka|de zgBoszenie bdzie potwierdzone przez osob przyjmujc reklamacj poczt elektroniczn z okre[leniem daty i godziny przyjcia zgBoszenia. Opis procedury uruchomienia serwisu po otrzymania zgBoszenia usterek/awarii i dokonywania napraw:& & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 7. O[wiadczam, |e wniosBem wymagane dla niniejszego postpowania wadium w wysoko[ci:& & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & ..& & ..& & PLN sBownie:& & & & & & & & ......................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................& & & & & ....... zBotych w formie & & & & & & & & & & ..& & & & & ................................................................& & Kwot wadium prosz zwrci na konto nr:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Do niniejszego Formularza zaBczam: O[wiadczenie o braku podstaw do wykluczenia z art. 24 ust. 1 od pkt. 12) do pkt 23) oraz ust. 5 pkt. 1) i 8) ustawy Prawo zamwieD publicznych i o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu z art. 22 ust 1 ustawy ZaBcznik Nr 2 do SIWZ. ....................................................................................................................................................... Zastrze|enie Wykonawcy: Ni|ej wymienione dokumenty skBadajce si na ofert nie mog by udostpnione  stanowi tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisw o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Zakres prac przewidzianych do powierzenia podwykonawcom oraz firmy podwykonawcw (je[li dotyczy): ....................................................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Podwykonawcom zamierzam powierzy ............% caBo[ci zamwienia. Inne informacje Wykonawcy & & & & & & & & & & & ..........................................................& & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & ........................................................& & & & .& & & & & & Wykaz osb do kontaktw z Zamawiajcym, w tym odpowiedzialnych za wykonanie zobowizaD umowy: L.p. Imi i nazwiskoNumer telefonu, numer faksu, adres poczty e-mailZakres odpowiedzialno[ci    & & & & & & & & & & & ............................................................................... data, podpis i piecz imienna uprawnionego przedstawiciela Wykonawcy Podpis i piecz imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy     OR.DZP.270.11.2020. PAGE  PAGE 1 IIIIIIIIIJNJJJJKKDKFKZK\K|KKKKLL$LfLLLLM(M0M|MMM&OROTOXOOBPPPjPrPPPPPǹǹǯΧΧΘ՘ hAh hAhZDk hAh[j hAh#hAhA 5hAhW5hAhW5>* h h h hwM h h1y hAhW hAhA h hA h3h h hW h h;P[ h hC1LL0MzM|MVOXOPPRNS~TTDUFUvVVVTWVWW $ ^a$gdW $dha$gd3$a$gdW$a$gd] $ 7a$gdW$a$gdWdhgd3dhgd PPPPP Q*hAhW5 hAhA hAh[j hAh hAhr9 hAhZDkhAhZDk5>*hAh;;5>*hAhe5>*hAhN5>*+WW2XXXYYYYYYYZ(ZZZ$d$Ifa$gdd $dha$gd3$a$gdWYYZZ\ZjZlZxZzZ|Z~ZZZZZ@[L[[[h\j\l\n\r\t\x\z\~\\\ŹqeZRNRNRNRNh^jh^UhAhae+B*phh3hW6CJaJ!hAhW567B*]phh3h356CJaJh%Xh356CJaJh3CJOJQJaJhCih3CJOJQJaJh3CJOJQJaJ hAh3hG h3hA hAhWhAhWPJhAhW5\nH tH hAhW5\ZZ\Z^Z`ZbZdZfZhZjZXIIIIIII$d$Ifa$gdgCkd$$Ifl\ +#FvF!F F t0644 lBayt3jZlZnZpZrZtZvZxZYJJJJJJ$d$Ifa$gdgCkd$$Ifl\ +#v!  t0644 layt3xZzZ|Z~ZZZZD[j\YTTTTTOOgd3gdWkdn$$Ifl;\ +#v!  t0644 layt3j\l\p\r\v\x\|\~\\\\\\\\\\\\\h]hgd &`#$gd;agd6$$-DM a$gdBT\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\͸ôhAhae+B*phh^hF#0JmHnHuhX hX0JjhX0JUhwk h6$h6$hd5CJOJQJaJhONhON5CJOJQJaJ,1h. A!"#$% $$If!vh#vv#v!#v #v:V l t065v5!5 5/ Byt3$$If!vh#vv#v!#v #v:V l t065v5!5 5/ yt3$$If!vh#vv#v!#v #v:V l; t065v5!5 5/ yt3w2 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 4 @4 Stopka  p#0)@0  Numer stronybPb UTekst podstawowy 2 dhG$CJOJQJmHsHtH^/!^ UTekst podstawowy 2 ZnakOJQJaJmHsHtH8@28 6$NagBwek  p#:/A: 6$ NagBwek ZnakCJaJL`RL (  Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHD@bD  0Akapit z list ^m$lR@rl  Tekst podstawowy wcity 2dx^ mHsHtHh/h  Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !r !,999< !(IPY\\/138GF)LWZZjZxZj\\024567!(,35<!!8@0(  B S  ?_f < !!!!!!!!!!! ll~~88KLP P E!E!F!F!G!G!H!H!I!I!J!J!!!!!!!!!!!!!!!! ll~~88KLP P E!E!F!F!G!G!H!H!I!I!J!J!!!!!!!!!!!!!!!!W ,jxB?vF^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`5o(. ^`hH. TLT^T`LhH. $ $ ^$ `hH.   ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. dd^d`hH. 4L4^4`LhH.xB?W ;B>ty/l5e#D<NZYTG EfgHk<NP#NWpm# x A A X ,AW1yuaejON43HW$! "6$z$=&S&T'ae+y+,{N,W.B/2d2d35 5<5fM5P7e7cq9r9*:L:;;1!<=D>dq>U?yLCgCK]{L ^M!OyO}O6Q ShSjzS TW-X%X]N[;P[@v[] ]] ^1^{D_[_cH@cxc\d1e% hf~j kZDkwkAm0o)!qC4ubuOxcyUzuw{I|~Y~Fg~;]?\^ PU.jlk73Q {lY&>fU)X7c&mj[>_re?F#5&u&Q|U<Lv ;aLx[jCGqm43tIS{(pbG uF/C;' s)!z( sc)vBTd;Q|13eCKX]Dux,1zh[UZ?Su %6'F(>k#uamO6:~} 699F8wMi!!@!!!!^^ ^ ^ ^ ^^^!@ @"(@UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q҃jgJ'==!4!!3qHP?ZDk2!xx  ZaBcznik nr c_kowalczykMaBgorzata Pisarek  Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik nr c_kowalczykNormalMagorzata Pisarek4Microsoft Office Word@G@;@>x>@% ) ՜.+,0 hp  POLATOM=!  Zacznik nr Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkloRoot Entry FPdI )n@Data :1TableB-WordDocument .rSummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aMsoDataStoreI )+I )XFXWHQ2IH==2I )+I )Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q