ࡱ> Z\YqPYbjbjzLzL.`&\&\_     8!,4!$ (6X!X!X!X!X!3"","((((((($,.,(] #3"3"##,( X!X!(#### X! X!(##(##V&@@'X!pu_# '('(0(4' A/#@A/@'@'JA/ 'h####,(,(#.###(####A/#########R b:ZaBcznik nr 3 do SWZ O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp & & ................................................................................................................. (nazwa wykonawcy) ..................................................................................................................... (adres wykonawcy) ..................................................................................................................... (NIP; KRS/CEIDG) SkBadajc ofert w postpowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego art. 132 p.z.p. pn.: Dostawa produktw farmaceutycznych (DZP-14/2024) o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). INFORMACJA DOTYCZCA POLEGANIA NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJCYM PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),*,.         ɷɚyyyyjYH hYBH5OJQJ\^JnHtH htCJOJQJ\]^JaJhtCJOJQJ]^JaJ!ht6CJOJPJQJ^JaJhtCJOJPJQJ^JaJhtCJOJQJ^JaJht5CJOJQJ^JaJ#ht5;>*CJOJQJ^JaJ ht5>*CJOJQJ^JaJ!ht5@(CJOJQJ^JaJht ht5CJOJQJ\^JaJ,.     6 $*$@&a$gd/\ 9$a$gd/\ $*$@&a$gdYBH$a$7$a$ $dhxa$ $dhxa$9d 9$da$46hjbd4⾰{iTiT;0jht0J&B*CJOJQJU^JaJph""")ht6B*CJOJQJ]^JaJph"""#htB*CJOJQJ^JaJph"""'jht0J&CJOJQJU^JaJhtCJOJQJ^JaJht5CJOJQJ^JaJhthtCJOJQJ^JaJ$h/\5OJPJQJ\^JnHtH h/\5OJQJ\^JnHtH h/\5OJQJ\^JnHtHh/\5OJQJ\^J6jf"( * #&&'l)R9$dhx-DM a$$da$ $dxa$ $dhxa$$dx-DM a$ 8 & Fd6$ & Fdh^`a$m$ h-DM $a$ "( & ( * ###$$$$%뷩}n댷`hfCJOJQJ^JaJht5CJOJQJ^JaJhtCJOJQJ]^JaJhtCJOJQJ^JaJht6CJOJQJ^JaJhtCJOJQJ^JaJhtCJOJQJ^JaJ&ht6B* CJOJQJ^JaJphp#htB* CJOJQJ^JaJphpht ht5CJOJQJ\^JaJ#%%%&&&'''h)j)l)b**L+N+8P9R9999t;v;x;;;N=^>`>T?V?h@j@`AbAdArAtAAAAAЯ~|~Ѝ~~mht6CJOJQJ^JaJUht6CJOJQJ^JaJhtCJOJQJ^JaJ&ht6B* CJOJQJ^JaJphp#htB* CJOJQJ^JaJphpht5CJOJQJ^JaJhthtCJOJQJ^JaJhtCJOJQJ^JaJht6CJOJQJ^JaJ* nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ..................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ...................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji). & & & & & & & & & & & & & & Data; kwalifikowany podpis elektroniczny Uwaga: o[wiadczenie Wykonawca skBada wraz z ofert.  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     R999v;x;;`>V?j@bAdAtAAAAAAAABBB$dha$ $dhxa$$dhx-DM a$$da$$dha$$dh-DM a$AAAB BBtBvBxBB,G.GGGHIJI~JJL L LLLMNNPP U U0Y2Y4Y6Y:YY@YDYFYJYLYNYPY$a$5 & F5$a$,1h. A!"#7$% <s666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHll  NagBwek 2@& & F & F<$ OJQJCJ65^JaJ]\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8N/N WW8Num2z0#6B*CJOJQJ]^JaJph"""*/* WW8Num3z0L/L Domy[lna czcionka akapitu2*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/!* WW8Num2z8L/1L Domy[lna czcionka akapitu1N/AN  Znak,56CJOJQJ\]^J_HaJmHsHP/QP PodrozdziaB ZnakOJQJ^J_HmHsHNoaN Znaki przypisw dolnychCJH*R/qR Akapit z list ZnakCJ_HaJmHsHR/R OdwoBanie przypisu dolnego1H*N/N Znaki przypisw koDcowychH*P/P WW-Znaki przypisw koDcowychV/V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*P& P OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RR NagBwek2 .x$OJQJCJPJ ^JaJJBJ Tekst podstawowy/d*/* Lista0^JH"H Legenda 1xx $CJ6^JaJ]0"0 Indeks2 $^JRR NagBwek1 3x$OJQJCJPJ ^JaJJBJ Legenda1 4xx $CJ6^JaJ]\@R\ Tekst przypisu dolnego5OJQJCJ^JaJD@bD Akapit z list6^]`VOrV ZwykBy tekst27*$OJ QJ CJnHtH^J aJN^@N Normalny (Web)8$a$CJaJ\O\ western 9*$%B*nHphOJQJKHPJtH^JFF ;f0 Tekst dymka:CJOJ QJ ^J aJT/T :f0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] L{j"^ a j"` %APY.6R9BPY-/8@0(  B S  ? _Hlk99016800 _Hlk99005462 _Hlk99014455 _Hlk102639179 _Hlk102557314/ k" 8 k"~tyr w \"^"_"a"b"d"e"g"k" Nk"k"^`^`^`^`^`^`^`^`^`#^`B*ph"""OJQJCJ6^JaJ].^`)WW8Num2WW8Num3>BA xoQo,6 3m`W%Zj7}59DYBH+xPf mtsNu /\-'C@X   j"@ 8Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Trebuchet MSG5  hMS Mincho-3 fg7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma;(SimSun[SOG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei?= .Cx Courier New9. . Segoe UIA$BCambria Math"AhiE'' H *s>124J"Kq P -2! xx ZaBcznik nr 4 do SWZZA700Agnieszka {erdziDska   Oh+'0  < H T `lt|Zacznik nr 4 do SWZZA700NormalAgnieszka erdziska12Microsoft Office Word@q@4C@'@4CH ՜.+,0 hp|  *  Zacznik nr 4 do SWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[Root Entry Fpww_]1Table1Y/WordDocument.`SummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q