Z.271.11.2023                                                                                                                    Załącznik nr 5 do SWZ

……………………………..……..
(dane wykonawcy)

WYKAZ USŁUG

wykonanych, a w przypadku świadczeń powtarzających się lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane lub są wykonywane.

Dotyczy postępowania: Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych z terenu Gminy Chrostkowo.

Lp.	Nazwa i adres Zamawiającego	Przedmiot zamówienia, opis zakresu usług potwierdzający spełnienie warunku udziału w postępowaniu	Wartość brutto	Termin	
				rozpoczęcia	zakończenia	

						

Wraz z wykazem składam dowody określające, czy ww. usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonane lub są wykonywane.

…...........................................................
data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany 
lub podpis osobisty