ࡱ> LNKmV&bjbj.0m\m\ t9*&@&T&T&T&h&h&h&8&,&h&<&&&&&''' < < < < < < <$T? B^1<QT&'''''1<T&T&&&<***'T&&T&& <*' <**m:;&0cr&p(:Z;<0<W;8hB(>hB(;;hBT&;T*'''1<1<*'''<''''hB'''''''''R $:ZaBcznik nr 3 do SWZ O[wiadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postpowania skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych  Ja/my, ni|ej podpisany/i (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ dziaBajc w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/,adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) & & & & & & & ............................................................................................................................................... & & & & & & & ............................................................................................................................................... Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Koszenie pasa drogowego drg wojewdzkich na terenie powiatu woBowskiego w roku 2022 , prowadzonego wtrybie podstawowym, zgodnie z art. 275 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych, zwanej dalej  ustaw Pzp (t.j.: Dz. U z 2021 r. poz. 1129 ze zm.), przez Powiat WoBowski o[wiadczam(my), co nastpuje: OZWIADCZENIE DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie okoliczno[ci wskazanych w art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy P02:<hnV X   J K > rdUdNddUdd hoh h 6CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJjh 0JB5UaJh5CJOJQJ^JaJh>z+5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh h 5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hh 5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ02<X   K L (*BT$d<x-DM ^a$gda U$ a$$]a$$a$$a$N$\^\a$S$-DM a$gdt &(*XZ\n|46@Bư硕zudSd hhaCJOJQJ^JaJ hh CJOJQJ^JaJ h 5hah 5h;hthfHq hfHq hth fHq +haha5B*PJ\^JnHphtH%ha5B*PJ\^JnHphtH h5 ha5hah h CJOJQJ^JaJ hoh !!!""""#t%%%%%QgdoQ$ d ^ a$gdo $d a$gd $da$gdT$d^a$gd;T$ & Fda$gdo$ & Fd*$a$gdoT$Td]^Ta$gd;rawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 z pzn. zm.). oraz w art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 ustawy Pzp). W zwizku z powy|szym, na mocy art. 110 ust. 2 pkt 1-3 ustawy Pzp, przedstawiam nastpujce [rodki dowodowe wykazujce niepodleganie wykluczeniu (nale|y udowodni zamawiajcemu speBnienie Bcznie wszystkich przesBanek wskazanych w art. 110 ust. 2 pkt 1-3 ustawy Pzp): & & & & & & .(miejscowo[), dnia & & & & & & & & . Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym  W przypadku podmiotw skBadajcych ofert wsplnie, o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw, we wBasnym imieniu.  Ustawa z dnia 13 kwietnia 2022 r.  o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835)  WypeBni je[li dotyczy/w przeciwnym razie wykre[li     Nr sprawy: IZD.272.14.2022  PAGE 1 "* !!!!!!! "쾺pf_RDRh;h;6CJ^JaJh;h;CJ^JaJ h;h h;h 5^Jjh;h 0JB5Uhth;6]aJhth;aJh;h;6^Jh;h 6^J ha^J h;^J h ^Jh;,hh CJOJPJQJ^JaJnHtH-jhho0JFCJOJQJU^JaJ hhoCJOJQJ^JaJU """"""""""##t%v%%%%%%%%%%% &$&ѷtkg_g_g_g_gQChCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJjhtUhthohoaJjhoho0JFUaJh jh 0JBU hoh;h5h6B*CJOJPJQJ]^JaJnH ph[tH 2hB*CJOJPJQJ]^JaJnH ph[tH *hB*OJPJQJ]^JnH ph[tH h;CJOJQJ^JaJh;h;CJaJ%%%%%%%0&2&4&L&N&P&R&T&V&$ d ^ a$gdoP$a$P$a$R$&.&0&2&4&6&B&D&F&H&J&L&N&R&T&V&λΫ hoh;hth CJOJPJQJ^JaJ%hCJOJQJ^JaJmHnHu#jh CJOJQJU^JaJh CJOJQJ^JaJh h>]CJOJQJ^JaJ,1h. A!"#$%7 Xs666666666vvvvvvvvv6>66668666>666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D Normalny*$_HmHnHsHtH~~  NagBwek 15 & F & F$a$ h@&$-DM OJQJCJ65^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8./. WW8Num2z0o(*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8B/B WW8Num3z0CJOJQJ^JaJo(*/* WW8Num3z1*/!* WW8Num3z2*/1* WW8Num3z3*/A* WW8Num3z4*/Q* WW8Num3z5*/a* WW8Num3z6*/q* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8./. WW8Num4z05*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z82/!2 WW8Num5z0^Jo(B/1B WW8Num5z3B*OJQJ^Jo(ph*/A* WW8Num6z0*/Q* WW8Num6z1*/a* WW8Num6z2*/q* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/* WW8Num6z6*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1V/V NagBwek 1 Znak56PJ^JfHq R/R Tekst podstawowy ZnakOJPJQJ^Jd/d Tekst podstawowy 2 Znak5CJOJPJQJ\^JaJF/F Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJbo!b Znaki przypisw dolnych56>*CJH*OJQJ^J/1 0,Tekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB ZnakCJPJ^JaJJ/AJ NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJP/QP PodtytuB Znak6CJOJPJQJ]^JaJP&`aP 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* qT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*J/J Znaki przypisw koDcowychRR NagBwek1 Ix$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy Jx*/* ListaK^JH"H Legenda Lxx $CJ6^JaJ]@@ IndeksM $mHsHtH^J_HLOL Tekst podstawowy 21N CJ5\HH GBwka i stopkaO % $4 @4 Stopka P p#v@v 0"Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaBQ$a$OJQJCJ^J8@"8 NagBwek R p#^J@^ PodtytuBS$a$*$x$OJQJCJ6PJ^JaJ]n@Bn Akapit z listTd^]`m$OJQJCJPJ^JaJjoRj StandardUd*$9D,CJKHOJPJQJ_HaJmHnHsHtHFbF W0 Tekst dymkaVCJOJQJ^JaJT/qT V0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  U s=svU 0 ))888;  "$&V& %V& )02;!8@0(  B S  ?  EHgk:=     ! # $ & ' S V  7HHH#x "+/*1                                            : A D N V c w%2hh^h`OJQJCJ^JaJo(ZaBcznik Nr do SIWZ^`^`^`^`^`^`^`^`h^h`)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h^h`o(.8^8`o()L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.hh^h`5.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.T^T`^Jo(.^`^Jo()^`^Jo()P^P`OJQJB*ph^Jo(-^`^Jo(()^`^Jo(()L ^L `^Jo(() ^ `^Jo(() ^ `^Jo(()h^h`)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.c w%WW8Num1WW8Num2WW8Num4WW8Num5WW8Num68Rao>z+WN>]Aa*kt ;t @LLLL*U @ Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO  MS MinchoMS Gothic5. .[`)TahomaS&Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHei9. . Segoe UIA$BCambria Math"AhC;˥g;˥g'aF 0  KQP WN! xx Ania Szadkowska Beata Frala(       Oh+'0t  $ 0 < HT\dlAnia SzadkowskaNormal Beata Frala5Microsoft Office Word@r@r%p&p@:BK@r%p&paF ՜.+,D՜.+,, hp|     Tytud ?GKSOProductBuildVer1045-11.2.0.9984  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry F0cr&pO1TableBWordDocument.0SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q