ࡱ> ^`];bjbj7T}}#,,|||8t<D=(<<<<<<<]@BL<i|<,,4E=!!!,8|<!<!!@0d1 1$<[=0=(1KC KC(11&KC|2 !<<!=KC : Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & . (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) & & & & & & & & & & & & . (e-mail) Wykonawca jest mikro* przedsibiorc TAK ( NIE ( Wykonawca jest maBym** przedsibiorc TAK ( NIE ( Wykonawca jest [rednim*** przedsibiorc TAK ( NIE ( (nale|y odpowiednio zaznaczy) RIDiGP.271.1.16.2021.ZP GMINA ROGOWO ul. KOZCIELNA 8 88  420 ROGOWO OZWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALE{NOZCI LUB BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAAOWEJ skBadane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129 z pzn. zm.) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Sukcesywna dostawa wgla kamiennego i pelletu dla Gminy Rogowo na sezon grzewczy 2022/2023 CZZ & .., prowadzonego przez Gmin Rogowo z siedzib w Rogowie jako Zamawiajcego po zapoznaniu si z informacj zamieszczon na stronie internetowej w dniu & & & & (wpisa dzieD) wrze[nia 2022 r. zawierajc: - kwot, jak zamierza przeznaczy na sfinansowanie zamwienia, - nazwy albo imiona i nazwiska oraz siedziby lub miejsca prowadzonej dziaBalno[ci gospodarczej albo miejsca zamieszkania wykonawcw, ktrych oferty zostaBy otwarte, - ceny lub koszty zawarte w ofertach O[wiadczam, |e*: ( nie nale| do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz.U. z 2021 r. poz. 275) z Wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w postpowaniu pn.  Sukcesywna dostawa wgla kamiennego i pelletu dla Gminy Rogowo na sezon grzewczy 2022/2023 ( nale| do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz.U. z 2021 r. poz. 275) z nastpujcymi "*02H" N    2 vhZLZ>vZv5vhhR_oh/{^JhR_ohZ>*CJ^JaJhR_ohY6CJ^JaJhR_ohZ6CJ^JaJhR_ohZ6CJ^JaJhR_ohZ^JhR_ohZ5CJ^JaJ;h/hZ5B*CJOJPJQJ\^JaJnHphtH)h&5B*OJPJQJ\nHphtH)h[ 5B*OJPJQJ\nHphtH)hi3t5B*OJPJQJ\nHphtH)hQ 5B*OJPJQJ\nHphtH2Hhjl" N p r t  2  %gd Ad]AgdZ Bd]BgdZ d]gdZ Bd]BgdZ d]gdZ dgdZ d7$8$H$^ gdY2 Z \   H N x z uggYhR_oh/5CJ^JaJhR_ohY5CJ^JaJhR_ohR_o5CJ^JaJhR_oh&5CJ^JaJhR_ohZ5CJ^JaJ'hR_ohZ6CJPJ^JaJnHtH'hR_oh6CJPJ^JaJnHtH! jhR_oh5CJ^JaJhPV5CJ^JaJhR_oh5CJ^JaJhR_oh5CJ^JaJ" ( \ X ~V $^a$gdZ$*$1$7$8$9DH$^a$gdZ '-DM gdPV\d^\`gdZ$\d]^\`a$gdZ dgdZ$d]a$gdn%gd  ( @ \ r X 8:>DHLN~xjjj_jI*hR_ohSY5CJPJ\^JaJnHtHhPV5OJQJ^JhR_oh&5OJQJ^J&hPV5OJQJ^JfHq hR_ohSY5OJQJ^J,hPVhSY5OJQJ^JfHq hR_ohSY5CJ]^JaJhR_ohd2E5CJ]^JaJhR_ohZ5CJ]^JaJhR_oh/5CJ]^JaJhR_ohZ5CJ^JaJ$j$>@\^ıkZF6hPVCJPJ^JaJnHtH'hR_ohSY5CJPJ^JaJnHtH!hPV5CJPJ^JaJnHtH'hR_ohSY6CJPJ^JaJnHtH$hR_ohSYCJPJ^JaJnHtHhR_ohSY5CJ^JaJ!hR_ohSYB* CJ^JaJphp$hR_oh5B* CJ^JaJphphR_oh&5CJ^JaJhPV5CJ^JaJhR_oh5CJ^JaJ'hR_ohSYCJPJ\^JaJnHtH Z\bdǴ{mbRE3#hR_ohSY5CJ^JaJnHtHhR_ohSY^JnHtH jchR_ohSY^JnHtHhPV5^JnHtHhR_ohSY5^JnHtH$hR_oh_ CJPJ^JaJnHtH$hR_oh1rCJPJ^JaJnHtH$hR_ohCJPJ^JaJnHtH$hR_oh .CJPJ^JaJnHtH$hR_ohSYCJPJ^JaJnHtH$hR_ohSYCJPJ^JaJnHtH$hR_oh .CJPJ^JaJnHtHnpZ,T-V-X--.^.|$x*$1$7$8$9DH$^a$gd_ x*$1$7$8$9DH$^gd_ *$1$7$8$9DH$^gd_ *$1$7$8$9DH$^`gdSY%V^VgdPV%gdPV %$V^Va$gdPV%$a$gdPV $^a$gdZFv~^`jlnrᆵЌ{mbmTbmFhPVhSY5^JnHtHhR_oh&5CJ^JaJhPV5CJ^JaJhR_oh5CJ^JaJ hR_ohCJ^JaJnHtH hR_oh_ CJ^JaJnHtH#hR_oh&6CJ^JaJnHtHhPV6CJ^JaJnHtH#hR_ohSY6CJ^JaJnHtHhPVCJ^JaJnHtH hR_oh&CJ^JaJnHtH hR_ohSYCJ^JaJnHtHrtvz :<VXlx~,F,H,V,X,|,~,,,,,,ѿ߭ߊъߊwwߊъi^ihPV5CJ^JaJhR_oh5CJ^JaJ hR_oh&CJ^JaJnHtHU hR_oh_ CJ^JaJnHtH#hR_oh&6CJ^JaJnHtH#hR_ohSY6CJ^JaJnHtH#hR_ohSY5CJ^JaJnHtHhPVCJ^JaJnHtH hR_ohSYCJ^JaJnHtH jchR_ohSY^JnHtH Wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w postpowaniu pn.  Sukcesywna dostawa wgla kamiennego i pelletu dla Gminy Rogowo na sezon grzewczy 2022/2023 1. Nazwa podmiotu& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & 2. Nazwa podmiotu& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & 3.Nazwa podmiotu& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Jednocze[nie przedstawiam dowody lub informacje potwierdzajce przygotowanie oferty, oferty cz[ciowej lub wniosku o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu niezale|nie od innego wykonawcy nale|cego do tej samej grupy kapitaBowej. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi .& & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & ... Podpis & & & & & & & & & & & & & (podpis osoby lub osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * zaznaczy odpowiednie _______________________________________ * mikro przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR; ** maBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR; ***[rednie przedsibiorstwo: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EUR.     Nr postpowania: RIDiGP.271.1.16.2022.ZP Strona  PAGE \* MERGEFORMAT 2 z 2 Nr postpowania: RIDiGP.271.1.16.2022.ZP ZaBcznik Nr 4 do SWZ Strona PAGE1 z 2 ,,--D-F-P-R-T-V-X-.,0^0b000001 11ǻvvv`M%hR_ohSYB*PJ^JnHphtH*hR_ohSY6CJPJ]^JaJnHtHhPVCJPJ^JaJnHtH$hR_oh1rCJPJ^JaJnHtH$hR_ohSYCJPJ^JaJnHtHhR_ohPVPJ^JnHtHhSYPJ^JnHtH hR_ohSYCJ^JaJnHtHhPV5CJ^JaJhR_oh5CJ^JaJhR_oh&5CJ^JaJ^.00x00 1 11R1V1T2d223~$d7$8$H$a$gd&$d7$8$H$a$gdSY$d7$8$H$^a$gdSY$\d7$8$H$^\a$gdSY$$$(*$1$9D@&H$^a$gd_ $$$d(*$1$9D@&H$^a$gd_ 1112$2^2`2d22203l3z3|334ѽw^E.-hR_ohSYB*CJPJ^JaJnHphtH0hR_ohSY6B*CJPJ^JaJnHphtH0hR_ohSY6B*CJPJ^JaJnHphtH*hPV6B*CJPJ^JaJnHphtH0hR_oh&6B*CJPJ^JaJnHphtH-hR_oh&B*CJPJ^JaJnHphtH'hPVB*CJPJ^JaJnHphtH-hR_oh_ B*CJPJ^JaJnHphtH-hR_ohSYB*CJPJ^JaJnHphtH344444 4 4444444444 4"4$4&4(4*4,4$d*$1$9DH$a$gd_ $d*$1$9DH$a$gdSYd7$8$H$gdSY44@4n4t4v4455668888F9\9^9`9d9f9j9l9p9r9v9z9ȸsbZVZVZVZVKhlmHnHtHuhc9jhc9U hPVh CJOJQJ^JaJ hPVhCJOJQJ^JaJhPVh CJ^JaJhPVhCJ^JaJhR_ohCJ^JaJhPV6CJPJ^JaJhR_ohi3t6CJPJ^JaJ'hR_ohSY6CJPJ^JaJnHtH!hPV6CJPJ^JaJnHtH$hR_ohSYCJPJ^JaJnHtH,4.40424446484:4<4>4@4v446F7^9b9d9h9j9n9p9t9 dgd%$a$gdPV$d*$1$9DH$a$gdPV$d*$1$9DH$a$gd_ t9v99999*:,:.:0:4::;t;v;;;;#gd/{ d&d 7$8$H$P gdR_o$ p#yrd^ra$gd/ p#ydgdP$a$$&d P a$gdSY$a$gdSYz9999999999999::::(:*:,:q`qMq84hPV(hPVhPVCJOJQJ^JaJmHsH%hJ$CJOJQJ^JaJmHnHu hPVhPVCJOJQJ^JaJ)jhPVhPVCJOJQJU^JaJ"hPVCJOJQJ^JaJmHsHhGZmhPVmHnHtHuhPVh.CJ^JaJhPVhPVCJ^JaJhPVhCJ^JaJhPVhd2ECJ^JaJhPVhRCJ^JaJhCJOJQJaJhRCJOJQJaJ,:.:0:2:4:8:<:B:^:l:x:z:|:~:::::òveTGThR_ohR_oCJ^JaJ hR_ohR_oCJ^JaJmHsH hR_oh&CJ^JaJmHsHhR_ohCJ^JaJ hR_ohCJ^JaJmHsHhR_oh/CJ^JaJ hR_oh/CJ^JaJmHsH hR_ohd2ECJ^JaJmHsH'hR_ohNR CJ^JaJmHnHtHuhmHnHsHtHuh.mHnHtHuh]mHnHsHtHuhc9:::::;;6;r;t;v;;;;;;;;笚|kVkVCVk%hJ$CJOJQJ^JaJmHnHu)jhPVhJ\CJOJQJU^JaJ hPVhJ\CJOJQJ^JaJhGZmh]h.CJaJhd2ECJaJmHnHtHu#h]h CJaJmHnHtHuhNR CJaJmHnHtHu*hPVB*CJPJ\^JaJnHphtH*hR_oB*CJPJ\^JaJnHphtH0hR_ohR_oB*CJPJ\^JaJnHphtH;;;;;;;;;± hPVh CJOJQJ^JaJhceOhhc9h'EhJ\(hPVhJ\CJOJQJ^JaJmHsH(hPVhd2ECJOJQJ^JaJmHsH;;;;;%$a$gdPV5 01h:pPV. A!"#N$S% j+ 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N 0ZNormalny dCJ_HaJmHsHtH t t 0Z NagBwek 2 $$ hdh@&a$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtHr r 0Z NagBwek 4$$ & Fdh@&a$#5CJOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X 0ZNagBwek 2 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHZ/Z 0ZNagBwek 4 Znak#5CJOJPJQJaJmHsHtH8U 8 0Z0 HiperBcze >*B*phb `"b 0Z0Stopka p#d#CJOJPJQJ\aJmHsHtHN/1N 0Z0 Stopka ZnakCJOJPJQJ\^JaJtHd> Bd 0ZTytuB$d@&a$*5CJ KHOJPJQJ\aJ mHsHtHR/QR 0Z TytuB Znak&5CJ KHOJPJQJ\^JaJ tHvB bv 0ZTekst podstawowy$dh7$8$H$a$ CJOJPJQJaJmHsHtH^/q^ 0ZTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHdJ d 0ZPodtytuB$dh@&a$#5CJOJPJQJaJmHsHtHR/R 0Z PodtytuB Znak5CJOJPJQJ^JaJtH/ 0ZNDDD 0Z0Akapit z list ^m$@`@ 0NagBwek  p#mHsH>/> 0 NagBwek Znak CJaJtH T T 30 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHP/P 30Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH X X !aJ0Tekst przypisu dolnego CJaJmHsHR/R  aJ0Tekst przypisu dolnego ZnaktH P& !P aJ0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^o2^ g Default #7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH D BD0Poprawka$CJ_HaJmHsHtH L`RL n Bez odstpw%CJ_HaJmHsHtH tct Q Tabela - Siatka7:V&0&Or (i3tStyl1<'$d&d-DM P^a$6CJOJPJQJ^JaJtHXX 'i3t Styl1 Znak,6CJOJPJQJ^JaJfHq HZ@H */0 ZwykBy tekst)CJOJ QJ ^J aJJJ )/0ZwykBy tekst ZnakOJ QJ ^J tH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  T >>h "%2 r,14z9,::;;  "%&'( ^.3,4t9;; !#$)E]_%!!@  @H 0(  0(  B S  ?6:uyT[ 6T s # P3D\>43N*&5$'+JErZKRq/7b70^`)88^8`)^`)^`)pp^p`)  ^ `)@ @ ^@ `)  ^ `)^`)h^h`5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.L^`L.!hh^h`56CJOJQJ^JaJo(sH.^`..xp^`x.... @ ^` .....  X ^ `X ......  x^ `....... 8H^`8........ `^``.........^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.E ^E `o(.  ^ `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. UL^U`LhH. %^%`hH. ^`hH.  L^ `LhH.43 q/7b+JEKR3&5WW8Num24^"~(.N4L&l_%-.;jP$_/9M\| 7bIPZKb_ f j 4 B vo w  }' 6O uQ 7 ? Q f FN=HHw8*I}7?dek8OqMyl/brH?cIS%%]|',a}%9S*Eb d/8NR [ Cx 7!p!8"~D$ W$I%%O?&R&='O'`'|(s({**1e*2u*W++9+,=,W- -s4-K-r-#.7.K.IT.u/@/0*0v01Q1282=2W23 3O3m3n324A4[4`z45V56d~6q;7~7h8"9c9:2:ei:ZC;};R%<D<_H<en<M=:=i?O? @i/@It@QAFAO_AiBiuBC;C)C^KCfC$D'EEd2EREjEF**FG1FL1F7_F&GH1H55HdHrzHEIpI+J!J HJaJiuJvJ K)K&2KyKDLLLE L/0LALCL\}L|}LMbj*JkAlJlc'mGZmumn-nEnUn oR_o$p72pap{~p*q;rN(r1r)s+sIsWst tCti3tp7tBt_tYu uLNu OuUu$`uubuxuxvPv|8wFwgw;xKx>qxz z ze%zxz~z'{/{.|E<|sU|n| }1}~-~8~ .)5R t^%2aNWetA E4( )9>Z6G9zE.'V X>*4aP"oV SzO43%P4yt2+o;@V\e|! *7@ Znpr?l/ S{B2=ChHZp 4%Gu7 -c 51J{u>d@2HRLJ$0 CY P?K;>ETRg ^u9;JHL(j. JK nGKh44kmx9EMFT`i'C^ =N)UvdHhc~)&7RWKsmuK5r}MDKsGLeUw]bkj'"1-r`:2RKmoiu|?c:n5_DwIAuBC qwvR|kz&: cJ+/E0Q0 :~835Fx[3gj N[m#w$p=}ep!M:`y K+W_g g2>OFVbE8'YuN!ns>`\q :.QNQPVH]k^ga)F9AM0/0x6 M@Q2#fNuiPRq:ejAId~(,X$@0K{h4S?^k2Hxpn  h'H")yH' J0Zlo+.]\j@dHH H HHHHH,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialK,Bookman Old StyleeMyriadPro-BoldTimes New Roman7..{$ Calibri;Wingdings9 Webdings9. . Segoe UI?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"qښg '| } Nn20 2qHP $P0Z2! xx jwachowskabsitarz(       Oh+'0p   , 8 DPX`h jwachowska Normal.dotmbsitarz8Microsoft Office Word@r@7@C@f| ՜.+,0 hp   UG Rogowo  Tytu  !"#$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLNOPQRSTVWXYZ[\_Root Entry Fa1Table+sCWordDocument7TSummaryInformation(MDocumentSummaryInformation8UCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q