ࡱ> LNK5/bjbjr2r246XhXh DD4)*6EEEEE   55555558;j5]     5EE5 EE5 5193E(Ĭ6(28q550*62>;^j;49393;3       55(   *6    ;         Dc :Numer postpowania : ZP.271.1.21.2022 ZaBcznik nr 4 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z pzn. zm.) w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. " Opracowanie dokumentacji technicznej na przebudow drogi powiatowej Nr 1716R Makowisko  Bobrwka w m. Bobrwka - chodnik " prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg,02>BDLNP v 0 n ,  Ĺ~qqqqqq~~q~~~q~~q~~~q~gh5OJQJ^Jh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJhfwh&CJaJhir5OJQJ^Jh&OJQJ^Jh<5OJQJ^JhA5OJQJ^Jh&5OJQJ^JhUq5OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^J& v ,  \&$V^V`a$gd5 $F]Fa$gd5 $F]Fa$gd5$a$gd5gd5gd&XZ,Z\&ZVXϯ~y~ϯlZZF&h5h55>*OJQJ^JnHtH#h5h55OJQJ^JnHtHh55>*OJQJ^J h56#h&h56CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ h&h5CJOJQJ^JaJ h&h5CJOJQJ^JaJh56CJOJQJ^JaJ#h&h56CJOJQJ^JaJh&h556OJQJ^Jh&h55OJQJ^JX~j"l"@#$$\'^'''.(0(gdU$a$gd5gd5$a$gdh$a$gd&$a$gd5$V^V`a$gd5$-DM a$gd5X< ~̻lZQ?#h[hA5CJOJQJ^JaJh55CJaJ#h&h55CJOJQJ^JaJ&h&h55>*CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJhUqCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ h&h5CJOJQJ^JaJh55>*OJQJ^J&h5h55>*OJQJ^JnHtH#h5h55OJQJ^JnHtHx|~"@"h"j"l"r"""@#F#$$$$$ƱƯƌtctctccUcMh5CJaJhuVCJOJQJ^JaJ hTh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh5OJQJ^J hhhhCJOJQJ^JaJ"hUqCJOJQJ^JaJnHtHU(hhhRQCJOJQJ^JaJnHtH(hhhhCJOJQJ^JaJnHtH#h[hA5CJOJQJ^JaJ#h&h&5CJOJQJ^JaJ w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, ustawy Pzp. Uwaga: W przypadku gdy w stosunku do Podmiotu udostpniajcego zasoby zachodzi ktrakolwiek z okoliczno[ci okre[lonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, skutkujca wykluczeniem z postpowania to Podmiot ten zobowizany jest wskaza w niniejszym o[wiadczeniu (poni|ej) t okoliczno[ i udowodni Zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki okre[lone w art.110 ust. 2 ustawy Pzp. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Jednocze[nie o[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wSpecyfikacji Warunkw Zamwienia (SWZ) wraz z zaBcznikami oraz ogBoszeniu o zamwieniu dotyczcym w/w postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w zakresie w jakim Wykonawca powoBuje si na moje zasoby. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam/my*, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *niewBa[ciwe skre[li miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla podmiotu udostpniajcego zasoby: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. $*$&\'^''''''((*(,(.(0(******,,ɸyyaXJ===hThMdOJQJ^JhThMd5OJQJ^JhMd6CJaJ.hMdhMd5CJOJQJ\^JaJnHtH(hMdhMdCJOJQJ^JaJnHtHh5OJQJ^J#hTh56CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ hTh5CJOJQJ^JaJh5CJ\aJ+hUhU6CJOJQJ^JaJnHtH.hUhU56CJOJQJ^JaJnHtH0(****,,,-4-6-8-:---&./ $dha$gdMdgdMd$-DM a$gdMd$a$gdMd,,,,-2-4-6-8-:---.&..///˽{{jXjj#h~hMdCJOJQJ\^JaJ h~hMdCJOJQJ^JaJ&hUqhMd5>*CJOJQJ^JaJhMd56] h~hMdCJOJQJ^JaJhUqOJQJ^JhMd6OJQJ^JhThMd6OJQJ^J hThMdCJOJQJ^JaJ&hThMd6CJOJQJ]^JaJhThMd6OJQJ]^J21h:pUq. A!"n#$7%  x2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< ilNormalny_HmHsHtH\\ b? NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ HH il NagBwek 2$$@&a$ CJOJQJbb il NagBwek 3$$$ 'vdh@&]va$5CJOJQJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy HBH ilTekst podstawowy CJOJQJ:J: ilPodtytuB$a$5CJ il6Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Tekst przypisu ZnakP& !P ilOdwoBanie przypisu dolnegoH*@Z2@ il ZwykBy tekst OJQJ^JLQBL ilTekst podstawowy 3xCJaJb/Rb ilDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHV/aV ilZwykBy tekst ZnakOJQJ^J_HmHsHtH/q ilETekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Tekst przypisu Znak Znak_HmHsHtHdd ilList Paragraph1d^m$CJOJQJaJtH L/L il No Spacing*$CJ_HaJmHsHtHN/N ilNo Spacing CharCJ_HaJmHsHtHR/R ilNagBwek 2 ZnakCJOJQJ_HmHsHtH^/^ ilTekst podstawowy ZnakCJOJQJ_HmHsHtHL^L ]~Normalny (Web) dw[$CJaJff &Akapit z listd*$^CJOJPJQJaJtH8U 8 & HiperBcze >*B*phcPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 6X$,/ 0(/ 8@0(  B S  ? !C !C5 a G  !C  XԞsxnW Er;AR;=k4I/9Hvo5L%VZHҊ3BlRA.AN@nAHDNDRQ }RA Sf~TUb\_e_9a:pdIhil9lp*mp q?qUqrQswC&xh}]~{~,E<Bh A~-oirJ^W1@#MdNT$!Su, (P @mmc.v@5/uV#NcF#@vA5f umqIf @X   "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA.P!LatoCalibri?= .Cx Courier New7. [ @Verdana7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light=OpenSymbol?Wingdings 2A$BCambria Math"qZ]ègʒ  %0 3q@P ?il2! xxs ZaBcznik Nr 1Robert Zarzd Drg4         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpZacznik Nr 1RobertNormal Zarzd Drg16Microsoft Office Word@ @dK@:F^@枴  ՜.+,0 hp|  .  Zacznik Nr 1 Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry Fm/ĬO1Table*<WordDocument46SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q