ࡱ> PRO/:2bjbj4@|bh|bhx x )))8a<\)#" :#<#<#<#<#<#<#$&)l`#9   `## F:# :#:J!,!)lPv! &##0#!R)P)!!)!@   `#`#|   #    )         x c : ZaBcznik nr 5 do SWZ Znak sprawy: RG.271.3.2022 Zamawiajcy: Gmina Dbowa Aka Dbowa Aka 38 87  207 Dbowa Aka Nazwa lub piecz Wykonawcy Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji na zadanie inwestycyjne pn.:  Przebudowa cz[ci drogi gminnej 070609 C w miejscowo[ci Wielkie Radowiska przedkBadam: WYKAZ ROBT BUDOWLANYCH zgodnie z warunkiem okre[lonym w SWZ L.p.Rodzaj roboty budowlanej (opis)*Warto[ brutto roboty budowlanej**Data wykonania roboty budowlanej (zgodnie z zawart umow)Miejsce wykonania roboty budowlanejPodmiot, na rzecz ktrego robota budowlana zostaBa wykonana   *    $ & * , 2 4 6 : < F d pYB6&hnoihCJ\aJmHsHhnoih CJ\aJ,hnoihB*CJOJQJ\^JaJph,hnoihB*CJOJQJ\^JaJph,hnoihB*CJOJQJ\^JaJph#hnoih DOJQJ\^JmHsH#hnoihCJOJQJ\^JaJ+hnoihd~CJOJQJ\^JaJmHsH#hnoihCJOJQJ\^JaJ+hnoihCJOJQJ\^JaJmHsH+hnoihFHCJOJQJ\^JaJmHsH< r N   $& #$/If]b$gd$dx<a$gd[ l Tgdd f p r L N       Ͽ{{{{{kgXgg{Thh6CJOJQJ^JaJhh 5B*OJQJ^Jphh5B*OJQJ^Jph+hh[ l5CJOJQJ^JaJmHsHh[ lCJaJmHsH#hnoih[ lCJOJQJ\^JaJhnoih[ lCJ\aJmHsHhnoihCJ\aJmHsHhnoihCJ\aJmHsHhnoih!"CJ\aJmHsH     VJ??? $da$gdph $]a$gdphGkdh$$If   6 44 lale4p yt$$& #$/If]a$b$gdGkd$$If   6 44 lale4p yt      &>@BJL.0rtxz|ôˊ{pbbbbbSSSSh5CJOJQJ^JaJhs7hOJQJ\^Jh5OJQJ^Jh5CJOJQJ^JaJhTD5CJOJQJ^JaJhs7CJaJnHtHhs7hc{VCJaJnHtHhc{V5CJ\aJnHtHh)h5 hc{Vhc{Vhc{Vhva5\hc{Vhd~5\ hc{Vhd~hd~ h)hhFHh     0z|F $$Ifa$ $$If]a$ $If]]$]a$ $da$gdc{V $da$gdph0DFHJLNPRTVXZ\^`bdfhjlnpxz|********z+|+òttthD*t6CJOJQJ^JaJh# 6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJUhD*t5CJOJQJ^JaJ h56CJOJQJ^JaJ hWr56CJOJQJ^JaJhOJQJ^JhCJOJQJ^JaJhh5CJOJQJ^JaJ-FHJLC4( $G$If]$$G$If]a$kd$$If4ֈtb "*0#44 Faf4p<ytLNPRTVXZ $G$If]$If]^ $If]Z\^`C4( $G$If]$$G$If]a$kd$$If4=ֈtb "*0#44 Faf4p<yt`bdfhjln $G$If] $If]npz*|+6,C5...xgdD*t $x^a$gds7kd$$If4ֈtb "*0#44 Faf4p<ytWykonawca, ktry wykazuje robot budowlan, obejmujc zakres szerszy od wymaganego w celu speBnienia warunku udziaBu w postpowaniu, zobowizany jest do podania informacji, |e robota budowlana obejmowaBa swoim zakresem warunki wskazane w Rozdziale VIII ust. 2 pkt 4 SWZ. ** Wykonawca, ktry wykazuje robot budowlan, obejmujc zakres szerszy od wymaganego w celu speBnienia warunku udziaBu w postpowaniu, zobowizany jest do podania warto[ci brutto roboty budowlanej opisanej w Rozdziale VIII ust.2 pkt 4 SWZ. W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie, wykonawcy musz wykaza, |e powy|sze warunki speBniaj wsplnie (Bcznie) lub samodzielnie lub polegajc na zasobach innych podmiotw. Do powy|szego wykazu doBczam/y nastpujce dowody okre[lajce czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[ i data)& & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis osb(-y) uprawnionej do skBadania o[wiadczenia woli w imieniu wykonawcy)     |++++++, ,,*,.,0,4,6,:,,p------. .....мnnnZZZFnn&h)h56CJOJQJ^JaJ&h)h56CJOJQJ^JaJ&h)h56CJOJQJ^JaJ#h)h6CJOJQJ^JaJ&hFHh56CJOJQJ^JaJ&hFHh56CJOJQJ^JaJ&hFHh56CJOJQJ^JaJ h56CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhD*t6CJOJQJ^JaJ...L..///////0 000000000000000000000000000000000000000000000̻ h h CJOJQJ^JaJh >*CJOJQJ^JaJ hTDh CJOJQJ^JaJ hTDhCJOJQJ^JaJhWr>*CJOJQJ^JaJ&h)h56CJOJQJ^JaJ96,..///00000001<1`1112 $$7$Ifa$$ 7$7$Ifa$ $rx^ra$ $ & Fxa$gd  $xa$gdWrx^`gd)00001<1J1P1`111122222 2 2222222222 2"2$2&2(2*2,2.20222426282:2ƾƬƺhCJOJQJ^JaJh_!jh_!Uh$h6CJOJPJQJ]^JaJ$hop6CJOJPJQJ]^JaJhop>*CJOJQJ^JaJ)222 2 2222222 2"2$2&2(2*2$a$$a$ $rx^ra$Ukd$$IfJ0K#K44 lalp*2,2.20222426282:2 $rx^ra$20p1X. A!"#$% f$$If!vh#v :V 6 5 /  ale4p ytf$$If!vh#v :V 6 5 / ale4p yt$$Ift!vh#v#v#v#v#v*#v0:V 4#,55555*50/ / / / 4 Faf4p<yt $$Ift!vh#v#v#v#v#v*#v0:V 4=#55555*50/ / / / 4 Faf4p<yt $$Ift!vh#v#v#v#v#v*#v0:V 4#55555*50/ / / / 4 Faf4p<yt\$$If!vh#vK#v:V J5K5alpx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy :/: WW8Num1z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num1z2OJQJ^Jo(:/: WW8Num1z3OJQJ^Jo(L/!L Domy[lna czcionka akapitu1J/1J NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/AF Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJRbR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^J aJDBbD Tekst podstawowy x*/ar* Lista^J HH Podpis1 xx $CJ6^J aJ]00 Indeks $^J D@D NagBwek  p# mHsHsH@ @ Stopka  p# mHsHsHD^D Normalny (Web) ddaJ@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] #@ d  |+.0:2   FLZ`n6,2*2:2 8@0(  B S  ? _Hlk103030871  !%&"+,~  !%&"+,~:5|rUpJ,(G^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHoz^z`OJQJo(hHJ ^J `OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoZ^Z`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.:5Up}Tr8\{JISdZ( D# .6 2q(h9):_!!"# V'u.n/26s7:nFFH,O!T*hTc{VnX+`va(b+cphnoi[ l=l@mopWrD*td~hFa>Q`b@CKv Z6}t}9L65cx)TD 3Fv D@40000*Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ CalibriA. Arial Narrow?= .Cx Courier New;WingdingsG. P<*Microsoft YaHeiI Arial Unicode MSC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"h kg_H@@03QP#! xx(> Dymowski ZbigniewStanisBaw Skocki  Oh+'0  0 < H T`hpxDymowski ZbigniewNormalStanisaw Skocki18Microsoft Office Word@ @ڧ@^ O@>l@ ՜.+,0 hp   Kancelaria  Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRoot Entry FlSData !1Table)*WordDocument4@SummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q