ࡱ> TVS)bjbj4:ȋȋA zz********8++G+L*_2v+++++,2,, 1111111$4719*,,,,,1**++2...,*+*+1.,1..:(1,v1+X-T11/20_2l1 8X-8v18*v10.,,,11..,,,_2,,,,8,,,,,,,,,z+ ):Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy O przynale|no[ci bdz braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 Prawa zamwieD publicznych Niniejszym, po zapoznaniu si z informacj, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy, o[wiadczam/-y/, |e nie nale|/-ymy/ do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z pozostaBymi wykonawcami, ktrzy zBo|yli oferty w postpowaniu pn.  Dostawa materiaBw opatrunkowych i preparatw do leczenia ran dla ZZOZ w Ostrowie Wielkopolskim; oznaczenie sprawy FDZP.226.38.2020, prowadzonego przez ZespB ZakBadw Opieki Zdrowotnej w Ostrowie Wielkopolskim.* ALBO Niniejszym, po zapoznaniu si z informacj, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy, o[wiadczam/-y/, |e nale|/-ymy/ do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 Pzp, z pozostaBymi wykonawcami, ktrzy zBo|yli oferty w postpowaniu pn.  Dostawa materiaBw opatrunkowych i preparatw do leczenia ran dla ZZOZ w Ostrowie Wielkopolskim ; oznaczenie sprawy FDZP.226.38.2020, prowadzonego przez ZespB ZakBadw Opieki Zdrowotnej w Ostrowie Wielkopolskim z godnie z ni|ej zamieszczonym wykazem.* * - Niepotrzebne skre[li. Wykaz podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznychLp.p 2 B D Z R T ȾlXlD&h ?n5B*CJOJQJ^JaJph&h85B*CJOJQJ^JaJph&h_5B*CJOJQJ^JaJph#h8h85CJOJQJ^JaJh85CJOJQJ^JaJh_5CJOJQJ^JaJh_CJOJQJ^JaJh_CJ^JaJh_CJaJh_>*OJQJ^Jh_6CJOJQJ^JaJh_OJQJ^Jh_5OJQJ^Jr 4 , D zL$d,$Ifa$d, $d,a$ $d,a$ $d,a$$d,a$ Ad,]AAd,]A Bd,]Bd,:^`r|<>fx|x|X\bdjlrtz|'''~(⛇somooooooUh_&h ?n5B*CJOJQJ^JaJph&h85B*CJOJQJ^JaJph&h_5B*CJOJQJ^JaJph#h8h85CJOJQJ^JaJh_5CJOJQJ^JaJh_CJ^JaJh_CJaJh_CJOJQJ^JaJh_6CJOJQJ^JaJ)4vZ$d,$Ifa$ d,$If=kd$$Ifz#z#44 lalp Nazwa podmiotu nale|cego do tej samej grupy kapitaBowej, ktry zBo|yB ofert w niniejszym postpowaniuAdres (siedziba) podmiotu nale|cego do tej samej grupy kapitaBowejJednocze[nie poprzez zaBczone o[wiadczenia lub dokumenty: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................wykazuj, |e istniejce midzy moj firm i wskazanymi wykonawcami powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w prowadzonym postpowaniu o udzielenie zamwienia. dn. & & & & & & & & & & & & /miejscowo[/ /data/ & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & . podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy     ZaBcznik nr 4 do SIWZ O[wiadczenie wykonawcy  dotyczce grupy kapitaBowej oznaczenie sprawy FDZP.226.38.2020  PAGE 2 Z\^`btt d,$G$IfM & Fd,$G$IfmkdZ$$IfFSz#S|    44 lalpbdfhjtt d,$G$IfM & Fd,$G$Ifmkd$$IfFSz#S|    44 lalpjlnprtt d,$G$IfM & Fd,$G$Ifmkd$$IfFSz#S|    44 lalprtvxztt d,$G$IfM & Fd,$G$Ifmkdv$$IfFSz#S|    44 lalpz|~tt d,$G$IfM & Fd,$G$Ifmkd*$$IfFSz#S|    44 lalpb'd''''(((}slaWWWs N$d a$ Nd `Nd  $d,a$$d,a$ $d,a$mkd$$IfFSz#S|    44 lalp ~(((((((((((((V)h)l)r)v)|))))))))))ѯummdmhmHnHujh_U#h_B* CJOJQJ^JaJphp&h ?n5B* CJOJQJ^JaJphp&h85B* CJOJQJ^JaJphp&h_5B* CJOJQJ^JaJphph ?nCJOJQJ^JaJh_CJOJQJ^JaJhh+jhh+Uh_ h_56CJOJQJ^JaJ((((((((((2)~)))))) $d,a$V$d,a$ U$d,(a$ U$d,(a$ U$d,(a$d20p1X. A!"#$% X$$If!vh#vz#:V ,5z#/ alp $$If!vh#vS#v|#v:V ,5S5|5/ / / / alp$$If!vh#vS#v|#v:V ,5S5|5/ / / / alp$$If!vh#vS#v|#v:V ,5S5|5/ / / / alp$$If!vh#vS#v|#v:V ,5S5|5/ / / / alp$$If!vh#vS#v|#v:V ,5S5|5/ / / / alp$$If!vh#vS#v|#v:V ,5S5|5/ / / / alp^[ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XVx_HmHnHsHtHZ`Z Normalnyd*$ OJPJQJ^J_HmHsHtHz@z  NagBwek 1!@& & F & F$$)B* ph.tOJQJCJ PJ^JaJ _H tH p@p  NagBwek 2@& & F & F&OJQJCJ5PJ^JaJ_H tH \r@r  NagBwek 3!@& & F & Fd "OJQJCJ5PJ^J_H tH \x@x  NagBwek 4!@& & F & F$($'B* ph.tOJQJ6PJ^J_H tH ]r@r  NagBwek 5!@& & F & F$($!B* ph.tOJQJPJ^J_H tH r@r  NagBwek 6!@& & F & F$($!B* phMxOJQJPJ^J_H tH x@x  NagBwek 7!@& & F & F$($'B* phMxOJQJ6PJ^J_H tH ]z@z  NagBwek 8!@& & F & F$($)B*ph'''OJQJCJPJ^JaJ_H tH  @  NagBwek 9! @& & F & F$($/B*ph'''OJQJCJ6PJ^JaJ_H tH ]JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 0o0 WW8Num1z05o(*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z0*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8:o: WW8Num4z05B*o(ph0o0 WW8Num4z15o(.o. WW8Num4z2o(L/L Domy[lna czcionka akapitu1\o\ NagBwek 2 Znak&5CJOJPJQJ\^J_H aJtH XoX NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^J_H tH ^o^ NagBwek 4 Znak'6B* OJPJQJ]^J_H ph.ttH ^o^ NagBwek 7 Znak'6B* OJPJQJ]^J_H phMxtH `o!` NagBwek 1 Znak)B* CJ OJPJQJ^J_H aJ ph.ttH Xo1X NagBwek 5 Znak!B* OJPJQJ^J_H ph.ttH XoAX NagBwek 6 Znak!B* OJPJQJ^J_H phMxtH `oQ` NagBwek 8 Znak)B*CJOJPJQJ^J_H aJph'''tH foaf NagBwek 9 Znak/6B*CJOJPJQJ]^J_H aJph'''tH ToqT TytuB Znak(@CJ8KHOJPJQJ^J_H aJ8tH LoL PodtytuB Znak@B*PJ_H phZZZtH 4W`4  Pogrubienie5\6X`6  Uwydatnienie6]FoF Bez odstpw Znak PJ_H tH HoH Cytat Znak6B*PJ]_H ph@@@tH ^o^ Cytat intensywny Znak6B*PJ]_H ph[tH RaR Wyr|nienie delikatne6B*]ph@@@TaT Wyr|nienie intensywne6B*]ph[JaJ OdwoBanie delikatne :B*phZZZVaV OdwoBanie intensywne5:@B*\ph[Ba!B  TytuB ksi|ki56@\]>o1> NagBwek Znak CJ^JaJ:oA: Stopka Znak CJ^JaJLoQL Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJJoaJ Znaki przypisw dolnychH*ZoqZ Tekst przypisu dolnego Znak OJQJ^JROR NagBwek1 Hx$OJQJCJPJ^JaJDB@D Tekst podstawowy Ix*/@* ListaJ^JHOH Podpis1 Kxx $CJ6^JaJ]0O0 IndeksL $^JD@D Akapit z listM^]`F@F  Bez odstpwNd PJ_H tH JOJ Legenda1OdB*phDTjCJ6aJ]T>@T TytuBPd(OJQJCJ8@KHPJ^JaJ8_H tH RJ@R PodtytuBQ^]`QB*phZZZ@PJ_H tH \@\ CytatR$a$^`]``B*ph@@@6PJ_H tH ]r@r Cytat intensywnyS$a$^`]``hhB*ph[6PJ_H tH ]b Ab NagBwek spisu tre[ciT & F^]`_HtH:@R: NagBwekUd6 @b6 StopkaVdT@rT Tekst dymkaWdOJQJCJ^JaJb@b Tekst przypisu dolnegoXd OJQJ^J@O@ Zawarto[ tabeliY $JOJ NagBwek tabeli Z$a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl : ~() Zbjrz() !8@0(  B S  ? OLE_LINK40 OLE_LINK41  }8; A C D F G I J L M Oln>=\ @ A C D F G I J L M d Olnqs> @ A Z [ P^`P5o(@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`h^h`.WW8Num2%e ?nh+8_A C @  4 Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialS&Liberation SansArial7..{$ Calibri7. [ @Verdana9. . Segoe UII. ??Arial Unicode MS5 MangalA$BCambria Math"Aha躌gtkVG  !0; ; KqP  ?n! xx Ewa Filipiak-KozBowskaU|ytkownik systemu Windows  Oh+'0   @ L X dpxEwa Filipiak-Kozowska Normal.dotmUytkownik systemu Windows4Microsoft Office Word@Ik@C@6E:M@ ՜.+,0 hp|  ;   Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry F` WData 1Table&%8WordDocument4:SummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q