ࡱ> bjbj4yy<%%%%%99999(f Y!Y!Y!Y!4"4"4"ddddddd$"ik`d)%4"4"4"4"4"d%%Y!Y!eh$h$h$4""%Y!%Y!dh$4"dh$h$7UV]Y!Ф„wV"\hde0(f\4lV"4lx]]F4l%_x4"4"h$4"4"4"4"4"dd8#04"4"4"(f4"4"4"4"4l4"4"4"4"4"4"4"4"4"+ :Numer postpowania : ZP.271.1.43.2021 ZaBcznik nr 6 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE skBadane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129) o braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. " Modernizacja i przebudowa drogi powiatowej na terenie Gminy Miejskiej JarosBaw Nr 1710R ul. Dolnole|ajska II " prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw O[wiadczam |e przynale| / nie przynale|* do tej samej grupy kapitaBowej, co inni wykonawcy, ktrzy zBo|yli oferty w przedmiotowym postpowaniu. Uwaga: Je|eli Wykonawca nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2019 r. poz. 369, 1571 i 1667) co inni wykonawcy, biorcy udziaB w postpowaniu, zBo|yB odrbn ofert, musi wykaza, |e przygotowaB t ofert niezale|nie od innych wykonawcw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *niewBa[ciwe skre[li miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla podmiotu udostpniajcego zasoby: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Numer postpowania : ZP.271.1.43.2021 ZaBcznik nr 7 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) WYKAZ ROBT BUDOWLANYCH skBadany w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. " Modernizacja i przebudowa drogi powiatowej na terenie Gminy Miejskiej JarosBaw Nr 1710R ul. Dolnole|ajska II " prowadzony przez Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw W odpowiedzi na wezwanie Zamawiajcego w odniesieniu do postpowania o udzielenie zamwienia, prowadzonego w trybie podstawowym, napodstawie art. 275 pkt 1 ustawy w celu potwierdzenia speBnienia warunku udziaBu poni|ej przedkBadamy wykaz robt budowlanych w zakresie niezbdnym do wykazania speBnienia opisanego przez Zamawiajcego warunku posiadania do[wiadczenia: Nazwa Wykonawcy/ podmiotu wskazujcego speBnienie warunkw)Nazwa i adres Zamawiajcego /ZlecajcegoWarto[ robt/zadania PLN brutto Czas realizacji/daty wykonaniaRodzaj, miejsce i zakres zamwienia1234 5   1.Do wykazu zaBczamy dowody okre[lajce, czy roboty budowlane wymienione w wykazie zostaBy wykonane nale|ycie, w szczeglno[ci czy roboty te zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Uwaga: 1) Dowodami, o ktrych mowa powy|ej s: 2) referencje; 3) inne dokumenty wystawione przez podmiot na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw - inne dokumenty. miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla podmiotu udostpniajcego zasoby: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Numer postpowania : ZP.271.1.43.2021 ZaBcznik nr 8 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) WYKAZ OSB skBadany w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. " Modernizacja i przebudowa drogi powiatowej na terenie Gminy Miejskiej JarosBaw Nr 1710R ul. Dolnole|ajska II " prowadzony przez Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw W odpowiedzi na wezwanie Zamawiajcego w odniesieniu do postpowania o udzielenie zamwienia, prowadzonego w trybie podstawowym, napodstawie art. 275 pkt 1 ustawy , w celu potwierdzenia speBnienia warunku udziaBu poni|ej przekBadam wykaz osb, skierowanych do realizacji zamwienia: Lp. Imi i nazwisko ( funkcja ) w realizacji zamwieniaZakres uprawnieD, specjalno[ Do[wiadczeniePodstawa do dysponowania)1. Kierownik budowy 2.  ,02BNP 0 n Xź󤔇}o_M#h&hh6CJOJQJ^JaJh&hh56OJQJ^Jh&hh5OJQJ^JhhOJQJ^Jh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJhfwh&CJaJhh5OJQJ^Jh]Z5OJQJ^Jh&OJQJ^Jh,5OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^J v ,  \& $F]Fa$gdh $F]Fa$gdh$a$gdhgdhgd&XZ,ZZ@BH|~ͼޗ͊|q|f|XF#h@mh@m5CJOJQJ^JaJh@mh@m5OJQJ^JhND5OJQJ^Jh55OJQJ^Jh@mhHD5OJQJ^Jhh5>*OJQJ^J hh6#h&hh6CJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^JaJ h&hhCJOJQJ^JaJ h&hhCJOJQJ^JaJ#h&hh6CJOJQJ^JaJhh6CJOJQJ^JaJ(lnr$-DM a$gd5 $7^7a$gd5$a$gd5gd5gd&$a$gdAU$a$gdh$-DM a$gd@m$V^V`a$gdh&( 2>˽vdU@.@"hxCJOJQJ^JaJnHtH(hhhhCJOJQJ^JaJnHtHh35CJOJQJ^JaJ#hAUhAU5CJOJQJ^JaJ#hxh,5CJOJQJ^JaJ#hSh-<%5CJOJQJ^JaJ#h&hh5CJOJQJ^JaJ h&hhCJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^JaJh@mhHD5OJQJ^J&h@mh@m5>*CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ>~DlnprȾ~mZmND4h{h56CJaJnHtHh{h56]hF!h5CJ\aJ$h5h5CJOJQJ^JaJsH h5h5CJOJQJ^JaJ#h5h55CJOJQJ^JaJhgn?h5CJaJ#h5h55CJOJQJ^JaJ h5h5CJOJQJ^JaJhhOJQJ^J hhhhCJOJQJ^JaJ(hhhhCJOJQJ^JaJnHtH"hUCJOJQJ^JaJnHtHrųşveWNF4#h~h55CJOJQJ^JaJh556]h56CJaJh5CJOJQJ^JaJ h~h5CJOJQJ^JaJh5OJQJ^JhTh56OJQJ^J hTh5CJOJQJ^JaJ&hTh56CJOJQJ]^JaJ"h5CJOJQJ^JaJnHtH(h5h5CJOJQJ^JaJnHtH$h{h5CJOJQJ^JnHtH#h5h55OJQJ^JnHtHVXZ\^`D "d#gd& $dha$gd5$a$gd5gd5 $*$a$gd5RVXZ\`4BDͻͰwlaWLAhfwh&CJaJh4g5OJQJ^Jh&OJQJ^Jh,5OJQJ^Jhn?5OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^Jhgn?hn?CJaJh5CJaJhgn?h5CJaJ#h~h5CJOJQJ\^JaJ h~h5CJOJQJ^JaJ#h~h55CJOJQJ^JaJh55CJOJQJ^JaJ !!.#J#$"$$%*%6%N%P%%%N&P&&&&'''R'T'''''ǷtftftTOtftT hN6#h&hN6CJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJ h&hNCJOJQJ^JaJ h&hNCJOJQJ^JaJhN6CJOJQJ^JaJ#h&hN6CJOJQJ^JaJh&hN56OJQJ^Jh&hN5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^Jh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJd#L$*%P%P&&'R'T'''T(V((()))**+gdZ$a$gd3$a$gdZ$-DM a$gdN $F]Fa$gdN $F]Fa$gdN$a$gdNgdNgd&'R(T(V(b(n((((()) ))))µš{iWE3W#h3h35CJOJQJ^JaJ#hxh,5CJOJQJ^JaJ#hSh,5CJOJQJ^JaJ#h&hZ5CJOJQJ^JaJ h&hZCJOJQJ^JaJhZCJOJQJ^JaJhNhN5OJQJ^Jhqn5OJPJQJ^Jh+=5OJPJQJ^JhNhN5OJPJQJ^JhNOJQJ^J h&hNCJOJQJ^JaJ#h&hN6CJOJQJ^JaJ)*<*|****++++b,d,,--T.V...ٶveWF5F5 hfYhiCJOJQJ^JaJ hihiCJOJQJ^JaJhiCJOJQJ^JaJ hihiCJOJQJ^JaJ#hihi5CJOJQJ^JaJhZ5CJOJQJ^JaJ h3DhZCJOJQJ^JaJhZCJOJQJ^JaJ hhhZCJOJQJ^JaJ"hUCJOJQJ^JaJnHtH(hhhZCJOJQJ^JaJnHtH"hZCJOJQJ^JaJnHtH+--.<.V...... / $$Ifa$gdk|$qq$If]q^qa$gdk| $$Ifa$gdigdi ...../"/./0/2/4/d/f/h/l/&141:1³ӯo_L8_'hK( ha(5CJOJQJRHZ^JaJ$h7ha(CJOJQJRHZ^JaJha(CJOJQJRHZ^JaJ ha(6CJOJQJ]^JaJhiCJOJQJ^JaJ#hfYhiCJOJQJ\^JaJhiCJOJQJ\^JaJhihhiCJOJQJaJ hihiCJOJQJ^JaJ hfYhiCJOJQJ^JaJhiCJOJQJ^JaJhEICJOJQJ^JaJ /"/&/*/./>///$d$Ifa$gdk|kd$$If4UrH #8 $  2$aMf4p2yt;|./2/4/8/://@/B/Mkd$$If4rH #8 $ $aMf4ytEI$d$Ifa$gdk| $$Ifa$gdk|$qq$If]q^qa$gdk|B/D/F/H/J/L/N/P/R/T/V/X/Z/kkd$$If4rH #8 $ $aMf4yta($d$Ifa$gdk| Z/\/^/`/b/d/f/h/&1411kf^YYYgda($a$gda(gdikd;$$If4rH #8 $ $aMf4yta($d$Ifa$gdk| :1111122p3r3t3x3444"4b4f4"5555ʹufuUCU9hn?OJQJ^J#h~h7H%CJOJQJ\^JaJ h~h7H%CJOJQJ^JaJh7H%5CJOJQJ^JaJ#h~h7H%5CJOJQJ^JaJh7H%56]h7H%CJOJQJ^JaJ h~h7H%CJOJQJ^JaJhB6CJPJaJ hihiCJOJQJ^JaJ$ha(hiCJOJQJRHZ^JaJha(CJOJQJRHZ^JaJ$hK( ha(CJOJQJRHZ^JaJ112r3t3x3444f4556f7>8X89:;<<=*>>gd{~gd& $dha$gd7H%$a$gd7H%gd7H%$a$gdBgdigda(55556666x6666V7d7T8869::n;;V<p<<<<<<&=󤔇zl\J#h&h{~6CJOJQJ^JaJh&h{~56OJQJ^Jh&h{~5OJQJ^Jhb?h{~OJQJ^Jh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJhfwh&CJaJhs5OJQJ^Jh&OJQJ^Jh,5OJQJ^Jh>x5OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^J&=(====(>^>>>>>&?R?V?X????????\@^@ͼ޼͒tpbQ?#h&h@5CJOJQJ^JaJ h&h@CJOJQJ^JaJh@CJOJQJ^JaJh-h3D5CJOJQJ^JaJh-5CJOJQJ^JaJh{~OJQJ^J#h&h{~6CJOJQJ^JaJh{~CJOJQJ^JaJ h&h{~CJOJQJ^JaJ h&h{~CJOJQJ^JaJ#h&h{~6CJOJQJ^JaJh{~6CJOJQJ^JaJ>>>X????^@AFAAA6D8D@DBDbDzD $$Ifa$gd#gd:1 $a$gdv$a$gd3$a$gd@$d-DM a$gd-gd& $F]Fa$gd{~ $F]Fa$gd{~gd{~$a$gd{~^@b@f@@AFAZAAAAAAB6CFCJCC4D6DtcUcGc2c)h3Dh3DB*CJOJQJ^JaJphhvCJOJQJ^JaJh3DCJOJQJ^JaJ h3Dh3DCJOJQJ^JaJh3CJOJQJ^JaJh:1 CJOJQJ^JaJ"hUCJOJQJ^JaJnHtH(hhh@CJOJQJ^JaJnHtH"hyCJOJQJ^JaJnHtH#h3h35CJOJQJ^JaJ#hxh,5CJOJQJ^JaJ#hSh,5CJOJQJ^JaJ6D8DBDbDvDDDDEJEtE|EEEEEEE|~BDF΄᫡}l}ZUD h~h@CJOJQJ^JaJ h, 6#hh6CJOJQJ^JaJ h$56CJOJQJ^JaJ&hh56CJOJQJ^JaJUh3DCJOJQJ^JaJh\CCJOJQJh3DCJOJQJh8hCJOJQJRHZ^JaJh8hCJOJQJ^JaJh3DCJOJQJ^JaJ hdh3DCJOJQJ^JaJhL]CJOJQJ^JaJzDDDDDEHE $$Ifa$gd#HEJEPEtE>/# d$Ifgd#$d$Ifa$gd#kd$$If4rLp (#h $  2#aQf4p2yt#tEvExEzE|E~EEEEEE_kd$$If4rLp (#h $ #aQf4yt#$d$Ifa$gd# d$Ifgd# EEEEEEEEEE_Zgd:1 kd$$If4rLp (#h $ #aQf4yt#$d$Ifa$gd# d$Ifgd# W ostatniej kolumnie tabeli Wykonawca powinien okre[li (wpisa ) podstaw do dysponowania wskazanym pracownikiem: - pracownik wBasny: tj. np. umowa o prac, umowa zlecenia, umowa o dzieBo, - pracownik oddany do dyspozycji przez inny podmiot - obowizek doBczenia zobowizania podmiotu. miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla podmiotu udostpniajcego zasoby: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Numer postpowania : ZP.271.1.43.2021 ZaBcznik nr 9 do SWZ KLAUZULA INFORMACYJNA RODO ZAMWIENIA PUBLICZNE OD 130000 ZA 1. Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw, tel/fax.: 16 6216449, e-mail: sekretariat@pzdjaroslaw.pl strona internetowa  HYPERLINK "http://www.zdpczarnkow.pl/" \t "_top" www.pzdjaroslaw.pl przetwarza Pani/Pana dane osobowe w celu realizacji zadaD ustawowych istatutowych, wtym w sprawach objtych przedmiotem postpowania o udzielenie zamwienia publicznego oraz zawarcia umowy na wykonanie usBug. 2. Dane osobowe przetwarzane  w celu prawidBowej realizacji umowy, przedstawiania ofert, [wiadczenia usBug ewidencji faktur za usBugi, materiaBy, towary wykonane bdz zakupione, realizacji czynno[ci finansowych, obsBugi gwarancyjnej i pogwarancyjnej, obsBugi reklamacji, obsBugi promocji, obsBugi programw partnerskich i wypeBniania obowizkw wynikajcych z przepisw prawa. Dane osobowe pozyskiwane s bezpo[rednio od klientw, jakizezrdeB oglnodostpnych. 3. Pani/Pana dane osobowe s przetwarzane w formie tradycyjnej oraz elektronicznej, zgodnie zobowizujcymi przepisami prawa, w tym art. 6 ust. 1 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Europy (UE) 2016/679 zdnia27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku zprzetwarzaniem danych osobowych iwsprawie swobodnego przepBywu takich danych (RODO), zwizanych z prowadzeniem postpowaD o udzielenie zamwienia publicznego i wynikajcych zprzepisw obowizujcego prawa, w tym ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. PrawozamwieD publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129) oraz przepisami odsyBajcymi do tych ustaw. 4. Zgodnie z art. 4 pkt 7 RODO Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu. 5. Podanie danych osobowych jest dobrowolne lub wynika z obowizku podania danych na podstawie przepisw obowizujcego prawa, lub przepis innej ustawy zezwala na przetwarzanie danych bezujawniania faktycznego celu ich zbierania. 6. Podanie przez Pani/Pana danych osobowych w zakresie niezbdnym do realizacji umw i kontraktw jestobowizkowe, a w pozostaBym zakresie jest dobrowolne. Konsekwencj niepodania niezbdnych danych osobowych mo|e by rezygnacja z nawizania z PaDstwem wspBpracy. 7. Przetwarzane dane osobowe nie s i nie bd udostpniane innym podmiotom poza przypadkami, gdyobowizek taki wynika z powszechnie obowizujcych przepisw prawa lub zostanie na to wyra|ona Pani/Pana zgoda. Dane nie bd przekazywane do paDstwa trzeciego, ani organizacji midzynarodowej oraz nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany, w tym rwnie| w formie profilowania. 8. Dane osobowe bd przetwarzane na podstawie prawnie uzasadnionego interesu Administratora doczasu wniesienia sprzeciwu przez osob, ktrej dane dotycz, jednak nie dBu|ej ni| 10 lat. 9. Administrator wyznaczyB Inspektora Danych Osobowych, z ktrym mo|na si kontaktowa pod adresem e-mail:  HYPERLINK "mailto:iod@pzd-wodzislaw.pl" iodpzdjaroslaw@onet.eu 10.Dane nie bd udostpniane podmiotom zewntrznym, przekazywane do paDstwa trzeciego luborganizacji midzynarodowych oraz nie bd podlegaBy profilowaniu. 11.Posiada Pani/Pan prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, usunicia, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnicia zgody w dowolnym momencie. 12.Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla wykonawcy: Klauzula musi by opatrzona przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Numer postpowania : ZP.271.1.43.2021 ZaBcznik nr 10 do SWZ ZAMAWIAJACY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy o aktualno[ci informacji zawartych w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp w zakresie podstaw wykluczenia W odpowiedzi na wezwanie Zamawiajcego w odniesieniu do postpowania o udzielenie zamwienia, prowadzonego w trybie podstawowym, napodstawie art. 275 pkt 1 ustawy Pzp pn.: " Modernizacja i przebudowa drogi powiatowej na terenie Gminy Miejskiej JarosBaw Nr 1710R ul. Dolnole|ajska II " o[wiadczam, i| informacje zawarte w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w  HYPERLINK "" \l "/document/18903829?unitId=art(125)ust(1" art. 125 ust. 1 ustawy, w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania, o ktrych mowa w:  HYPERLINK "" \l "/document/18903829?unitId=art(108)ust(1" art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy,  HYPERLINK "" \l "/document/18903829?unitId=art(108)ust(1" art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczcych orzeczenia zakazu ubiegania si o zamwienie publiczne tytuBem [rodka zapobiegawczego,  HYPERLINK "" \l "/document/18903829?unitId=art(108)ust(1" art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczcych zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji,  HYPERLINK "" \l "/document/18903829?unitId=art(108)ust(1" art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy,  HYPERLINK "" \l "/document/18903829?unitId=art(109)ust(1" art. 109 ust. 1 pkt 1 ustawy, odno[nie do naruszenia obowizkw dotyczcych pBatno[ci podatkw i opBat lokalnych, o ktrych mowa w  HYPERLINK "" \l "/document/16793992?cm=DOCUMENT#/documen" ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opBatach lokalnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1170), oraz  HYPERLINK "" \l "/document/18903829?unitId=art(109)ust(1" art. 109 ust. 1 pkt 5-10 ustawy nadal s aktualne. miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla wykonawcy: O[wiadczenie nale|y opatrzy elektronicznym podpisem kwalifikowanym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby lub osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy. O[wiadczenie nale|y zBo|y po wezwaniu przez Zamawiajcego. E~BDF΄Є2gd_gd&gdl|7$a$gd@gd@$a$gd{~gd:1 gd΄Є.2܆ukaWkM@5h\C5OJQJ^JhOQWh_OJQJ^JhUOJQJ^Jhn?OJQJ^Jh7OJQJ^Jh24OJQJ^JhZOJQJ^Jh#OJQJ^JhIOJQJ^Jh{~OJQJ^J hl|7h, CJOJQJ^JaJ#h~h@CJOJQJ\^JaJ h~h@CJOJQJ^JaJh@5CJOJQJ^JaJ#h~h@5CJOJQJ^JaJh@CJOJQJ^JaJPd:(PRqV?V,hHh_>*B*CJOJQJ^JaJphc5jhHh_>*B*CJOJQJU^JaJphch_CJOJQJ^JaJ hHh_CJOJQJ^JaJ hx5CJOJQJ\^JaJ h_5CJOJQJ\^JaJhHh_5OJQJ^Jh_h#5OJQJ^JhUOJQJ^JhOQWh_OJQJ^JhOQWh_5OJQJ^Jh,5OJQJ^J·,& ږ`xP$a$gd_$a$gd_gd_܉މdv,2̓Γ&,Ĕ ږ`hԹtttcUttttttthUCJOJQJ^JaJ hUhUCJOJQJ^JaJh_CJOJQJ^JaJ&hHh_5CJOJQJ\^JaJ#h6h_CJOJQJ\^JaJ hHh_CJOJQJ^JaJ5jhHh_>*B*CJOJQJU^JaJphc'h_0J!B*CJOJQJ^JaJph-hHh_0J!B*CJOJQJ^JaJphh68žtvx~PααΜ}}}}lll`RDlh3DCJOJQJ^JaJhF#h_5OJQJ^Jh_CJOJQJaJ hF#h_CJOJQJ^JaJ hHh_CJOJQJ^JaJh_CJOJQJ^JaJ)h(`h_B*CJOJQJ^JaJph8h(`h_>*B*CJOJPJQJ^JaJnHphtHAjh(`h_>*B*CJOJPJQJU^JaJnHphtH h o#h_CJOJQJ^JaJ¤ĤpxP^¸}rdVdK;hfwhHZ5CJOJQJaJhfwhHZCJaJh#h#5OJQJ^Jh#hHZ5OJQJ^JhHZ5OJQJ^Jh,5OJQJ^Jh85OJQJ^Jhb?hHZ5OJQJ^Jhb?hHZOJQJ^JhUOJQJ^JhHZOJQJ^Jh_OJQJ^Jh_h_CJOJQJaJ hF#h_CJOJQJ^JaJ#hF#h_CJOJQJ\^JaJ¤Ĥ`b:TȩgdHZgdHZgd&$dG[$a$gd_gd_^P2jRlޫ Bprt 8<>ȺygbygQ h&hHZCJOJQJ^JaJ hHZ6#h&hHZ6CJOJQJ^JaJ#h&hHZ6CJOJQJ^JaJhHZCJOJQJ^JaJ h&hHZCJOJQJ^JaJh&hHZ56OJQJ^Jh&hHZ5OJQJ^Jh#5OJQJ^JhHZ5CJOJQJ^JaJhfwhHZ5CJOJQJaJhHZ5CJOJQJaJtج>ܭخڮ6ܰxgdg,gdYtVgdYtV$a$gdAUgdf$a$gdYtV$V^V`a$gdHZ $F]Fa$gdHZ $F]Fa$gdHZ$a$gdHZgdHZܭ֮خڮԯ6:>:<вҲHɸtcNcN7NcNc-hmPvhYtV0J!B*CJOJQJ^JaJph)jhmPvhYtVCJOJQJU^JaJ hmPvhYtVCJOJQJ^JaJ#hAUhAU5CJOJQJ^JaJ#hxh,5CJOJQJ^JaJ#hSh,5CJOJQJ^JaJhfCJOJQJ^JaJ hYtVhfCJOJQJ^JaJhHZ5CJaJ$hYtVhYtV5B*OJQJ^JphhYtVhYtV5OJQJ^JhHZ5>*OJQJ^JHJtv,.~~"$68ڷܷ02@Bz|Nx|®ªhg,CJOJQJaJhg,CJOJQJ^JaJ hF#hg,CJOJQJ^JaJhYtV&hmPvhYtV5CJOJQJ\^JaJ hmPvhYtVCJOJQJ^JaJ-hmPvhYtV0J!B*CJOJQJ^JaJph)jhmPvhYtVCJOJQJU^JaJ/xz|.02468: $a$gdYtVgdYtV$a$gdg,gdg, |.0:о#hg,hYtV5CJOJQJ^JaJhYtVhg,CJOJQJaJ hg,hg,CJOJQJ^JaJhF#hg,5OJQJ^J21h:pil. A!"n#S$S%  $$IfH!vh#v#v#v8#v #v$ :V 4U 2$55585 5$ /  4aMf4p2yt;|$$IfH!vh#v#v#v8#v #v$ :V 4$55585 5$ / 4aMf4ytEI$$IfH!vh#v#v#v8#v #v$ :V 4$55585 5$ / 4aMf4yta($$IfH!vh#v#v#v8#v #v$ :V 4$55585 5$ / 4aMf4yta($$IfL!vh#vh#v#v #v$ #v:V 4 2#,5h55 5$ 5/  4aQf4p2yt#$$IfL!vh#vh#v#v #v$ #v:V 4#,,5h55 5$ 5/ 4aQf4yt#$$IfL!vh#vh#v#v #v$ #v:V 4#,,5h55 5$ 5/ 4aQf4yt#^- 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH<`< ilNormalny_HmHsHtH\@\ b? NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ H@H il NagBwek 2$$@&a$ CJOJQJb@b il NagBwek 3$$$ 'vdh@&]va$5CJOJQJJ@J " NagBwek 6 <@&5CJ\aJP @P " NagBwek 9 <@&CJOJQJ^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy RoR ilNagBwek 2 ZnakCJOJQJ_HmHsHtHHB@H ilTekst podstawowy CJOJQJ^o^ ilTekst podstawowy ZnakCJOJQJ_HmHsHtH:J@": ilPodtytuB$a$5CJJo1J " PodtytuB Znak5CJ_HmHsHtHB il6Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Tekst przypisu ZnakoQ ilETekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Tekst przypisu Znak Znak_HmHsHtHP&`aP ilOdwoBanie przypisu dolnegoH*@Z@r@ il ZwykBy tekst OJQJ^JVoV ilZwykBy tekst ZnakOJQJ^J_HmHsHtHLQ@L ilTekst podstawowy 3xCJaJbob ilDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHdOd ilList Paragraph1d^m$CJOJQJaJtH LoL il No Spacing*$CJ_HaJmHsHtHNoN ilNo Spacing CharCJ_HaJmHsHtHL^@L ]~Normalny (Web) dw[$CJaJO  &Akapit z list,normalny tekstd*$^CJOJPJQJaJtHo Z+'Akapit z list Znak,normalny tekst Znak$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH8U`8 & HiperBcze >*B*phcR @"R #iStopka" p#*$CJ\aJmHnHsHtHNo1N "Z+ Stopka ZnakCJ\_HaJmHnHsHtH~OB~ [=DTekst podstawowy wcity 21$dx*$^CJaJmHnHsHtH<@R< &Z+Tekst komentarza%RoaR %Z+Tekst komentarza Znak_HmHsHtH6@6 (Z+Cytat'6B*]phLoL 'Z+ Cytat Znak6B*]_HmHphsHtHVCV *umTekst podstawowy wcity)x^`o` )umTekst podstawowy wcity Znak_HmHsHtHNj@QRN ,umTemat komentarza+5\mHsHtHXoX +umTemat komentarza Znak5\_HmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl <X>r').:15&=^@6D΄h^H|#%'()+,./1689;<`acdegijld#+ /./B/Z/1>zDHEtEEEx$&*-023457:=>?@_bfhkx""",-,-66687t77777S8889K9a9k999,:h:p:: ;&;<XX4XXXXXXXX8@0(  B S  ?2 7 )","<v2 2 1AA+l3!\5\6D;;<!v, - 2 2 Q S AA/$!%!'!(!G!I!x!!''1020Q0S05_6<<<XԞsxnW$ Er;Ao\V:a< 6a2@?TR;=^0TN8%k4I/9HvQqp0P3g3Qo5LeC<%VZHҊ3BlRA.,ZXz\`dcR5gb5UAN@nx[g04Fiaa(6i x!n"xJ#-<%7H%&f)r#*;*g+j+K,g,.X/h/R0 }2I 3f3#A4W45\5U756a;6G6l|7[];q\<?=+=b?n? A' Ad>ABUB_BY|B\CM9C3D[=DHDNDb1E5BFEIO1J@KUM mP4QRQ5RgjR }RA Sf~TU*UYtVWW2WZHZ]Zj[5\qR\<]L]^_e_` /a9a b'bPbc_c4d:pd eGeHfIh i+killl9l6Vlp*moop>p q?qrQsCtutQ3umPvw%www,$!SqnSu, s(PY/P@mmC4M$xr{9xmc y $+(Z+8v@iMxT15V;@cR@+/pG} ` 1NcF#;| c9J@BvR/cA"(5e4i9f | 5um#qWS.IAUKef<<@2 2 2 2 $ <pp p ppppppppp p"p$p*p2p4p6p8p:p<p>pDpUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA&P!LatoCalibri7..{$ Calibri7. [ @Verdana?= .Cx Courier New=OpenSymbol?Wingdings 2;WingdingsU Verdana,BoldMS MinchoA$BCambria Math"q6;*4n4n 'S24<<3qHP ?il2! xx ZaBcznik Nr 1RobertMarcinx                      Oh+'0d   , 8DLT\Zacznik Nr 1Robert Normal.dotmMarcin5Microsoft Office Word@| @4Ǫ@vw4՜.+,D՜.+,< hp|  .n< Zacznik Nr 1 TytuD 8@ _PID_HLINKSA<pr(/document/18903829?unitId=art(109)ust(17*(/document/16793992?cm=DOCUMENT#/documenpr(/document/18903829?unitId=art(109)ust(1qr(/document/18903829?unitId=art(108)ust(1qr(/document/18903829?unitId=art(108)ust(1qr (/document/18903829?unitId=art(108)ust(1qr (/document/18903829?unitId=art(108)ust(1|p(/document/18903829?unitId=art(125)ust(1jmailto:iod@pzd-wodzislaw.plujhttp://www.zdpczarnkow.pl/  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmopqrstuwxyz{|}~Root Entry F wData n1TablevlWordDocument4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q