ࡱ> AD@i-bjbj2240PjPjRR$'Ltsssssb  y/b-bbsssss{$(|0bRc :ZaB. nr 5 (ER/3121/24/2024) & & & & & & & & & & .. (piecz Wykonawcy) OZWIADCZENIE WYKONACY DOTYCZCE SPEANIENIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU WRAZ Z WYKAZEM ROBT ZREALIZOWANYCH W OSTATNICH PICIU LATACH, PRZED DNIEM UPAYWU TERMINU SKAADANIA OFERT W POSTPOWANIU O[wiadczam, i| speBniam warunki dotyczc wiedzy i do[wiadczenia w zakresie robt instalacyjnych, okre[lone przez zamawiajcego w Roz. IV ust. 2 d) SWZ, na potwierdzenie czego przedstawiam poni|szy  wykaz robt budowlanych , zawierajcy zrealizowane roboty budowlane: L.p.Przedmiot zamwienia Adres, wykonywany zakres rzeczowy  zakres musi potwierdza speBnianie warunku postawionego przez Zamawiajcego - nale|y poda miejsce, rodzaj, warto[  Data realizacji robt (rozpoczcie i zakoDczenie  dd,mm,rrrr)  Nazwa i adres pomiotu zamawiajcego  1.  & & & & & & & & & zB  2.  & & & & & & & & & zB  3.  & & & & & & & & & zB  &*,248R~$ 6 8   ( jUj@/!hu5OJPJQJ^JnHtH)hu5CJOJPJQJ^JaJnHtH)h5CJOJPJQJ^JaJnHtH)hu5CJOJPJQJ^JaJnHtH&huCJOJPJQJ^JaJnHtH&huCJOJPJQJ^JaJnHtH&huCJOJPJQJ^JaJnHtH!hR5OJPJQJ^JnHtH!hS&5OJPJQJ^JnHtH!h 5OJPJQJ^JnHtH!hu5OJPJQJ^JnHtH8R  ( * 4 ^ H nn$d$*$Ifa$gdu$$ d$*$@&Ifa$gdu$d$*$Ifa$gdu$d$*$G$Ifa$gdu$d*$a$gdu$$ d*$@&a$gdc d*$gdud*$^gdhu ( ( * 0 2 4 \ ^ H :LPR˶}lWWWlllllMhuOJQJ^J)hu5CJOJPJQJ^JaJnHtH!hu5OJPJQJ^JnHtH&huCJOJPJQJ^JaJnHtH%hu5OJPJQJ^JaJnHtH"huOJPJQJ^JaJnHtH)hu5CJOJPJQJ^JaJnHtH)hu5CJOJPJQJ^JaJnHtHh+\OJPJQJ^JnHtHhuOJPJQJ^JnHtHH LPR$$ d$*$@&Ifa$gdu$d$*$Ifa$gdu$$ d$*$@&G$Ifa$gdu$d$*$Ifa$gdu WCCCCCC$d$*$G$Ifa$gdukd$$IfF\&>&]  (*44 Faep(yt[%"$&(*,.02LNPRTV((&huCJOJPJQJ^JaJnHtHU&hCJOJPJQJ^JaJnHtH"hNOJPJQJ^JaJnHtHhuOJQJ^J)huCJH*OJPJQJ^JaJnHtH&huCJOJPJQJ^JaJnHtH"huOJPJQJ^JaJnHtH.d$*$G$Ifgdu$d$*$G$Ifa$gdu dPPPPPPPP$d$*$G$Ifa$gdukd$$IfFrf&>& *44 Faepyt[% $d$*$G$Ifa$gdud$*$G$Ifgdu"$&(*,.dPPPPPPPP$d$*$G$Ifa$gdukd$$IfFrf&>& *44 Faepyt[% .02LNPRT?kd$$IfF<rf&>& *44 Faepyt[%$d$*$G$Ifa$gdud$*$G$IfgduTV(J)))),^--- d*$gdR d*$gdu d*$gd $da$gdd7$^gdu$d@&a$gdu$d@&a$gdu Na potwierdzenie nale|ytego wykonania wymienionych powy|ej robt budowlanych wzaBczeniu przedkBadam nastpujce dowody: 1)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & )& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & )& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Jestem pouczony i [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD, wynikajcej z art. 297 1 Kodeksu karnego. & & & & & & & & (miejscowo[ i data) (J))))++,j,l,,,\-^-----̾o)h,S6CJOJPJQJ^JaJnHtH&huCJOJPJQJ^JaJnHtH"huOJPJQJ^JaJnHtH&hCJOJPJQJ^JaJnHtHhCJOJQJ^JaJ"hCJOJQJ^JaJnHtH"huCJOJQJ^JaJnHtHhuOJPJQJ^JnHtH21h:p3. A!"#$%  $$Ife!vh#v#v]#v#v :V F (*55]55 / / / / 4 Faep(yt[%$$Ife!vh#v#v#v#v#v :V F*55555 / / / / 4 Faepyt[%$$Ife!vh#v#v#v#v#v :V F*55555 / / / / 4 Faepyt[%$$Ife!vh#v#v#v#v#v :V F<*55555 / / / / 4 Faepyt[%x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 0( (- H .T- L# @0(  B S  ? _Hlk64464304$  }}Yg rr}}Yg rrhu  [%S&O*sQ,Sct wZUuoK j3aV+\Bj84RN@( (UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"qsgGEg  !0KQ@P $Pu2!xx}m Adam AuczyDskiAdam AuczyDski Oh+'0  < H T `lt|Adam uczyskiNormalAdam uczyski30Microsoft Office Word@@~ʽ-.@Z;'1@n{$ ՜.+,0 hp|     Tytu  "#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?BCFRoot Entry F{$E@Data 1Table!WordDocument 40SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88MsoDataStore{${$2UGHT==2{${$Item  !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q