Załącznik nr 6 do SWZ
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy 
ul. Szachowa 1
04-894 Warszawa	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Dostawa, montaż i uruchomienie, wraz z projektem, komory bezodbiciowej hybrydowej 10 m wraz z kompletnym systemem przeznaczonym do prowadzenia pomiarów kompatybilności elektromagnetycznej (EMC) i pomiarów parametrów anten w warunkach bezodbiciowych i ekranowanych od wpływu otoczenia, składającej się z:
- komory semi-bezodbiciowej 
(SAC10M),
- komory bezodbiciowej (FAR 3M),
- ekranowanych pomieszczeń:
 aparaturowego i pomocniczego,
- systemu do pomiarów anten w polu bliskim (Near-Field Measurement System) 
do obiektu Instytutu Łączności –PIB we Wrocławiu, ul. Swojczycka 38.	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ/22/22	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ DOSTAW
na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego oświadczamy, że zrealizowaliśmy następujące dostawy:

Lp.	Przedmiot zamówienia (dostawy)	Wartość wykonanego zamówienia 	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Data wykonania zamówienia
(dd/mm/rr)	Nazwa Wykonawcy / podmiotu udostępniającego zasoby*	

						

*) niepotrzebne skreślić