Załącznik nr 1 do SWKO stanowiących załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 21 
Dyrektora ZOZ Szpitala Powiatowego w Sochaczewie z dnia  20.06.2024 roku

Zespół Opieki Zdrowotnej 
Szpitala Powiatowego w Sochaczewie
ul. Batalionów Chłopskich 3/7
96-500 Sochaczew
FORMULARZ OFERTY KONKURSOWEJ

……………………………………
           (pieczęć oferenta) 
…………………………….., dnia ………………

I.    Dane Oferenta, zwanego również w treści oferty Przyjmującym zamówienie

Pełna Nazwa Oferenta: ..................………………………………………………………………
Adres siedziby oferenta	…
Numer tel. ………………………………………… Numer faxu	…
E-mail 	
Numer wpisu do właściwego rejestru podmiotów leczniczych…	.
prowadzonego przez	.…
Numer wpisu do KRS / CEIDG * (organ dokonujący wpisu)
……………………………………………………………..………………………………………

NIP* ………………………………………………………………………………………………..

REGON * …………………………………………………………………………………………..

PESEL ………………………………. Nr prawa wykonywania zawodu ………………………….

Osobą upoważnioną do złożenia oferty i podejmowania czynności związanych z prowadzonym
postępowaniem konkursowym jest:	
( w przypadku ustanowienia pełnomocnictwa należy załączyć pełnomocnictwo udzielone zgodnie z wymogami wskazanymi w SWKO)

II.	Przedmiotem oferty jest:
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie teleradiologii:

III.	Cena oferty:

L.p	REZONANS MAGNETYCZNY	Liczba badań na 12 miesięcy	Cena jednostkowa badania	Wartość na 12 miesięcy	
				Ilość badań x cena jednostkowa badania	
1	Badanie MR głowy	480			
2	Badanie MR głowy + Angio	48			
3	Badanie MR oczodołu	19			
4	Badanie MR przysadki mózgowej	48			
5	Badanie MR twarzoczaszki	19			
6	Badanie MR zatok	10			
7	Badanie MR jednego odc. kręgosłupa	1 392			
8	Badanie MR dwóch odc. kręgosłupa	192			
9	Badanie MR trzech odc. kręgosłupa	48			
10	Badanie MR szyi	10			
11	Badanie MR jamy brzusznej i miednicy małej	19			
12	Badanie MR jamy brzusznej	48			
13	Badanie MR miednicy małej	48			
14	Badanie MR gruczołu krokowego	10			
15	Badanie MR tkanek miękkich wskazanej okolicy	29			
16	Badanie Cholangiografia MR	10			
17	Badanie MR kości i/lub stawu	720			
18	Badanie Angio MR tętnic mózgowych	19			
19	Badanie Angio MR tętnic szyjnych	10			
20	Badanie Angio MR tętnic nerkowych	10			
21	Badanie Angio MR kończyn dolnych	10			
22	Badanie MR głowy ze wzm. kont.	240			
23	Badanie MR głowy + Angio ze wzm. kont.	96			
24	Badanie MR oczodołu ze wzm. kont.	19			
25	Badanie MR przysadki mózgowej ze wzm. kont.	67			
26	Badanie MR twarzoczaszki ze wzm. kont.	48			
27	Badanie MR zatok ze wzm. kont.	10			
28	Badanie MR jednego odc. kręgosłupa ze wzm. kont.	48			
29	Badanie MR dwóch odc. kręgosłupa ze wzm. kont.	48			
30	Badanie MR trzech odc. kręgosłupa ze wzm. kont.	48			
31	Badanie MR szyi ze wzm. kont.	19			
32	Badanie MR jamy brzusznej i miednicy małej ze wzm. kont.	48			
33	Badanie MR jamy brzusznej ze wzm. kont.	96			
34	Badanie MR miednicy małej ze wzm. kont.	48			
35	Badanie MR tkanek miękkich wskazanej okolicy ze wzm. kont.	48			
36	Badanie Cholangiografia MR ze wzm. kont.	10			
37	Badanie MR kości i/lub stawu ze wzm. kont.	48			
38	Badanie Angio MR tętnic mózgowych ze wzm. kont.	10			
39	Badanie Angio MR tętnic szyjnych ze wzm. kont.	10			
40	Badanie Angio MR tętnic nerkowych ze wzm. kont.	10			
41	Badanie Angio MR kończyn dolnych ze wzm. kont.	10			
	Razem	4172	X		

IV.    Oświadczenie oferenta związane z realizacją przedmiotu postępowania konkursowego:

1.	Oferent zapoznał się i akceptuje treść ogłoszenia oraz szczegółowe warunki konkursu ofert.
2.	 Oferent zapoznał się i akceptuje wzór umowy, który stanowi załącznik nr ……… do Oferty.
2.	Posiada uprawnienia niezbędne do wykonywania świadczeń zdrowotnych, będących przedmiotem oferty, potwierdzone odpowiednimi dokumentami.
3.	Uważa się za związanego ofertą przez okres 30 dni licząc od dnia otwarcia oferty.
4.	Badania będą wykonywane  przez  osoby  posiadające  odpowiednie kwalifikacje zawodowe i uprawnienia do wykonywania świadczeń. 
5.	Oferent posiada niezbędny sprzęt do wykonania przedmiotu konkursu.
6.	Sytuacja ekonomiczna i finansowa Oferenta zapewni wykonanie zamówienia.
6.	Świadczenia zdrowotne udzielane przez Oferenta spełniają wymogi Narodowego Funduszu Zdrowia, ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. 2024, poz. 799 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (t.j.Dz. U. 2023, poz. 870 z późn. zm.).

Załączniki:
1.	Kopia wypisu z rejestru podmiotów leczniczych.
2.	Kopie odpisu z KRS/zaświadczenia z ewidencji działalności gospodarczej/ wydruk z CEIDG.
3.	Zaświadczenie o NIP
4.	Zaświadczenie REGON
5.	Statut / Regulamin organizacyjny
6.	Umowa spółki **
7.	Polisa OC
8.	Pełnomocnictwo* * *
9.	Zatwierdzony projekt umowy według Załącznika nr 2 do SWKO

Oferta została złożona na	ponumerowanych kolejno stronach łącznie ze wszystkimi załącznikami wymaganymi przez Udzielającego Zamówienie.

*W przypadku podmiotu będącego spółką cywilną obowiązek wskazania numeru REGON dla organu prowadzącego i każdego ze wspólników.

**Tylko w przypadku spółki cywilnej.

***W przypadku podpisania i złożenia oferty przez Pełnomocnika.