ࡱ> beahbjbj4ryy_  ;K[[[ooo8t$o{)0?????.,((((((($*]-n(u[..([[??5)***L[?[?(*(**r $T%?ۨRJ$(K)0{)$-J-T%T%J-[%*((^{)- + : ZaB. 6 do SWZ Zamawiajcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 ORAZ ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Dostawa opatrunkw dla Szpitala Powiatowego w Chrzanowie  nr sprawy 16/2024 prowadzonego przez Szpital Powiatowy w Chrzanowie o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). INFORMACJA DOTYCZCA POLEGANIA NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJCYM PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: nie dotyczy [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & .. (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & .& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: nie dotyczy [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: nie dotyczy [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie 8Tn6 6 P  ɻɻɅsaOaO<%hch5;>*CJOJQJaJ"hch5>*CJOJQJaJ"hchp 5>*CJOJQJaJ"hchE5>*CJOJQJaJhchE5>*OJQJhEOJQJ^JhE>*CJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJ)huOhuO56CJOJQJ]^JaJ#huO56CJOJQJ]^JaJTn6 6 P  ~ $dhxa$gdE $dhxa$gdEgdE A]AgdEA]AgdE Bd]BgdEgdE $B^Ba$gdE Bd^BgdE}d^}`gdE  | ~ &txοtbM:+hchCJOJQJaJ%hchB*CJOJQJaJph(hch;5B*CJOJQJaJph"h6o5B*CJOJQJaJph(hch5B*CJOJQJaJph$hch5B*OJQJaJphh6o5B*OJQJaJph$hchM5B*OJQJaJphhchECJOJQJaJhchE5>*OJQJhchE5CJOJQJaJ%hchE5;>*CJOJQJaJ46zhj.02 Tfhѳўl]K9*Khch1 RB*CJaJph"""#hch1 R6B*CJ]aJph"""#hch<6B*CJ]aJph"""hch<B*CJaJph""")hch<B*CJPJaJnHph"""tHhch<CJaJ"hchE5CJOJQJ\aJ)jhchE0JCJOJQJUaJhchICJOJQJaJhE5CJOJQJ^JaJhchECJOJQJaJhchECJOJQJaJhchE6CJOJQJaJ~ 6z2D !#6''~t dhgd $dhxa$gd $dhxa$gdE $dhxa$gd\$dhx-DM a$gd$ & Fdha$gd<$ & Fdhha$gdPdhh-DM gd $da$gdM $&4:HJʻʻʬ|mYH7 h_hpCJOJQJ^JaJ h 1j5CJOJQJ\^JaJ&hZYhp5CJOJQJ\^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJh`5CJOJQJ^JaJhzS5CJOJQJ^JaJhp5CJOJQJ^JaJh_w[5CJOJQJ^JaJ#h_hp5CJOJQJ^JaJhchP5CJ\aJ*jhch90JB*CJUaJph"""rt8<@ӿӫӗo[oG3&hdg6B* CJOJQJ^JaJphp&hv6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&hB6B* CJOJQJ^JaJphp&hsW6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&hgG6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh/6B* CJOJQJ^JaJphp)hM1rh/B* CJOJQJ^JaJphp@R,.ĭęp_N@NhmqCJOJQJ^JaJ h-hpCJOJQJ^JaJ h(h/CJOJQJ^JaJ)hM1rh/B* CJOJQJ^JaJphp&hv6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh#D6B* CJOJQJ^JaJphp&h#D6B* CJOJQJ^JaJphp&hdg6B* CJOJQJ^JaJphp&h)6B* CJOJQJ^JaJphp$&ln~ ӓӓsdVHh~CJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJh~6CJOJQJ^JaJ#hVwh 6CJOJQJ^JaJh7CCJOJQJ^JaJ h-h CJOJQJ^JaJhGCJOJQJ^JaJhp6CJOJQJ^JaJ#hVwhp6CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h-hpCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ*2j> B D ! !!o^O@O+)hM1rh B* CJOJQJ^JaJphph 1j5CJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJ h}DhpCJOJQJ^JaJ hEhpCJOJQJ^JaJ hEhECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJ#hEhECJOJQJ]^JaJhp6CJOJQJ^JaJ#hVwhp6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJ h-hpCJOJQJ^JaJ!!,!:!R!j!!!p""""""",####j$l$|$$ՙՙՙՄseWFe h9hECJOJQJ^JaJhvDNCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ hM1rh CJOJQJ^JaJ)hM1rh B* CJOJQJ^JaJphp&h=G6B* CJOJQJ^JaJphp&h|Y6B* CJOJQJ^JaJphp&h6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rh 6B* CJOJQJ^JaJphp$$$0%2%%%%%v&x&&&&&2'6''''((ŶӨӗӗwhwS<,hM1rhNU?6B* CJOJQJ^JaJphp)hM1rhNU?B* CJOJQJ^JaJphph 1j5CJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJ hF3hECJOJQJ^JaJ hhECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ h9hECJOJQJ^JaJh#CJOJQJ^JaJ(($(d(f()))))R*T*d*v*|***+,+++++HHHHHteWWUD hhECJOJQJ^JaJUhECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ h9hECJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ hM1rhNU?CJOJQJ^JaJ)hM1rhNU?B* CJOJQJ^JaJphp,hM1rhNU?6B* CJOJQJ^JaJphp&hNU?6B* CJOJQJ^JaJphp')HIJIIInKpKKzNpOPQQQ $dha$gd_Fr $dhxa$gdx$dhx-DM a$gd $dha$gdE$dh-DM a$gd$ dh^ `a$gdE dhgd $dhxa$gdNU?zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     HHHDIHIJIIInKpKKKKKLL.L0LLNLLLLL*MBMDM򙲇uddddd]Ld h4hECJOJQJ^JaJ h4hE hn3hECJOJQJ^JaJ#h7OhE5CJOJQJ^JaJ#h:hE5CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhE5OJQJ^JhE5CJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJ hF3hECJOJQJ^JaJ hhECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJDMFMJMLM(NzNNnOtOvOrPPPPQQQQQQQӡvdS<-jhhE0JCJOJQJU^JaJ hn3h_FrCJOJQJ^JaJ#hEh_Fr6CJOJQJ^JaJh_FrCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhg6CJOJQJ^JaJ h-hECJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJ#hVwhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ hn3hECJOJQJ^JaJhV^CJOJQJ^JaJQQhV*WXYD[]_Fdlhnhrhthxhzh~hhhhhh dgdE $da$gd9 & FgdE$a$gdE $dha$gd 1jQD[F[H[[\\]]__DdFdjhlhnhphthvhzh|hhhhhDznjbjbjbjbjQ hn3h_FrCJOJQJ^JaJjh-]Uh-] heh9CJOJQJ^JaJ5hh9B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hh96B*CJOJQJ]^JaJph""")hh9B*CJOJQJ^JaJph""" hh9CJOJQJ^JaJ-jhh90JCJOJQJU^JaJ hhECJOJQJ^JaJ21h:pU-0. A!"#$% j  666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N NU?Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy Z@Z E0Tekst przypisu dolnego dCJaJVoV E0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`P E0OdwoBanie przypisu dolnegoH*8U`!8 E0 HiperBcze >*B*phc6X`16 Hv@ Uwydatnienie6]@@B@ P Akapit z list ^m$R^@RR <0Normalny (Web)dCJOJQJ^JaJRoaR W0Unresolved MentionB*ph`^\q ^+@r^ ZY0Tekst przypisu koDcowego dCJaJZoZ ZY0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT*`T ZY0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*D`D0PoprawkaCJ_HaJmHsHtH N'`N v0OdwoBanie do komentarzaCJaJJ@J  v0Tekst komentarzadCJaJJoJ  v0Tekst komentarza ZnakCJaJBj@B  v0Temat komentarza5\PoP  v0Temat komentarza Znak5CJ\aJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl F9"^ a 9"r  @!$(HDMQh !"568~ 'Qh#7L# @0(  B S  ? _Hlk99016800 _Hlk99005462 _Hlk99014455 _Hlk102639179 _Hlk102557314 :"   5:"FM+"-"."0"1"3"4"6":"*Oby :"* FMy :" EZ=C- ,[X9RZؘ7pNj^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.7pRZ EC- PameQorfRadiScen> LsdVtioWkedXse"r ' 76L>NU?@7C;cDEEt-F G=G0NvDNuO;pPWQ1 RzSQWsW:VXZY[_w[IJ\S]o]V^&_`fdg\g 1j&}kYl\CmP~m6oS7oppgp qmq_Fr[_s[Utdu v vHvDx$z{V}1C"a9bggG oL)GMM\E&c#DQ-]X(")7#@MMMMp 9" (HUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA$BCambria Math"ɥg.'A )I>!0" KqHP  $PE2!xx Kowalski ArturAneta A.P. PawBowska    Oh+'0l  ( 4 @LT\dKowalski ArturNormalAneta A.P. Pawowska21Microsoft Office Word@ԭ@ep@̡RA՜.+,0 hp|  )   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cdgRoot Entry FUۨRf@1Table:-WordDocument 4rSummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YMsoDataStoreۨRۨRSEEOKGV5AJ==2ۨRۨRItem 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q