ࡱ> IKHM1bjbj!!88KGiKGi0     8DG$kkkkkF f r+!#`EzFFzzkk9zpkkzkpMB4O0,A$<A$&A$zzzzzzzZ<zzzzzzzA$zzzzzzzzz c g: Nr sprawy: ADM-ZP.272.2.341.2023 ZaBcznik nr 3 O[wiadczenia Wykonawcy ubiegajcego si o udzielenie zamwienia Dane Wykonawcy: Nazwa/Adres: UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego na potrzeby Zaproszenia do zBo|enia oferty pn.  Zakup paliw pBynnych i pBynu eksploatacyjnego AdBlue w systemie kart flotowych na terenie miasta Lublina i poza terenem wojewdztwa lubelskiego do samochodw sBu|bowych Wojewdzkiej Stacji-Sanitarno-Epidemiologicznej w Lublinie w 2024 roku , prowadzonego przez Wojewdzk Stacj Sanitarno - Epidemiologiczn w Lublinie: O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Podpis Oferenta  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, .028:@BDLfhnprtȶȕti^QDQhwu95>*OJQJ^Jh5h5>*OJQJ^JhyhZOJQJhg5OJQJ\h h 5OJQJ\h OJQJhyhNfOJQJhe 5OJPJQJnHtH#h.bh.b5OJPJQJnHtH#h.bhjm5OJPJQJnHtH#h.bhK<5OJPJQJnHtH#h.bhK<5OJPJQJnHtH%hNf5CJOJPJQJaJnHtHrt  Tnkd$$IfF/  t0644 lap ytS$$Ifa$gdS $dhxa$gd5h d*$gdNf d*$gd d*$gdv   0 2 4 6 8 n " ( õzzzzzzzzzzi\hyhskOJQJ^J!hyh'65;>*OJQJ^J!hyh35;>*OJQJ^Jh\=5>*OJQJ^Jhyh35>*OJQJ^Jh5>*OJQJ^JhyhK<5OJQJ^JhyhK<6OJQJ]#hyhK<5OJPJQJnHtHh5h5>*OJQJ^Jh5hh5h5>*OJQJ^J 4 6 8 rreXKK $dha$gdwu9 $dha$gdy $dha$gdV $dhxa$gdynkd$$IfF/  t0644 lap ytS$d$Ifa$gdS   $ & F    0 L \ j l t $4Ͽ󥥥wcccccc&hyh35CJOJQJ\^JaJ h5h5CJOJQJ\^JaJhVh'65OJQJ\^Jhyh'6OJQJ^JhyhskOJQJ^Jhe 5OJQJ\^JhVhV5OJQJ\^JhyhgV5OJQJ\^Jhwu9OJQJ^JhjmOJQJ^Jhyh3OJQJ^J#46Pjx,pؾاuuuuuuuuuuuuuu[[[2hyh35B*CJOJQJ\]^JaJph"""5hyh356B*CJOJQJ\]^JaJph""",hyh'656CJOJQJ\]^JaJ,hyh356CJOJQJ\]^JaJ2hyh35CJOJPJQJ\^JaJnHtH&hyh35CJOJQJ\^JaJ&hyh'65CJOJQJ\^JaJ  6Nbdf p.ërrrrddWWWWWWWWWWWWWWWWWWWhyh3OJQJ^JhlRh3OJQJ\^JhlRh3>*OJQJ\^J&hwu9hlR5CJOJQJ\^JaJ)h5h5B*CJOJQJ\^JaJph"""/hyh35B*CJOJQJ\^JaJph"""5hyh356B*CJOJQJ\]^JaJph"""Bjhyh30J56B*CJOJQJU\]^JaJph"""f24>`'8)-111111111 dgd3 $da$gd3$x^a$gd$x^a$gdy$d@&^a$gd'6 $dhxa$gd3dh-DM gdv.024<>@^`bd0\dp&ֹllllTTTTTTTTTTTRU/hd)h36B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)h3B*CJOJQJ^JaJph""" hd)h3CJOJQJ^JaJ-jhd)h30JCJOJQJU^JaJh'65>*CJOJQJ]aJh6CJOJQJ\aJh'6CJOJQJ^JaJh3CJOJQJ^JaJ h'6h'6CJOJQJ^JaJhyh3OJQJzwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     &,&.&0&2&L&N&&&''6'b''(2(4((((((6)8)>)b)d)))*"*$*6*8****++<+b+h+++,8,:,,,,<-b-h---ҽ/hB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hd)h3B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hd)h3B*CJOJQJ^JaJph"""/hd)h36B*CJOJQJ]^JaJph""")h36B*CJOJQJ]^JaJph"""6---.8.:....1b1j11111111111111111111h'65>*CJOJQJ]aJhWQjhWQU5hvh3B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH/hB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hd)h3B*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH+1111$x^a$gd61h:p@vBP. A!"#8$% $$If!vh#v :V F t065 p ytS$$If!vh#v :V F t065 p ytSx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy TT 3 Akapit z list ^m$OJPJQJ^JP&`P 30OdwoBanie przypisu dolnegoH*L^@L 30Normalny (Web)CJOJPJQJaJt#t K<pTabela - Siatka7:V0D 2D5h0PoprawkaCJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]   8  4.&-1  11 8@0(  B S  ? _Hlk99009560 3 y}0wz  !|}/  zbdo<<gh33 /0$%tu  zbdo<<gh33 /0$%tu  EZ=^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. Er 's -H43gV.bO 7ge Z\ wu9Vz9c;K<>qKWQ~~WNZ"[Zskjmou\=D3{#f]5h'6y bVOcWi@vNfSv3wlR902@@  &UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1-ӥ3˸ s - 80. Kq@P $P32!xxN Anna Mianowany Irmina Klubek Oh+'0x  4 @ LX`hpAnna MianowanyNormalIrmina Klubek15Microsoft Office Word@H'@^p@Bs ՜.+,0 hp|   .  Tytu  !"#$&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry FmBLData 1Table%Q$WordDocument88SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q