ࡱ> qspG ,bjbjD6fifi -!!!!!!!!8!4"$!S;";"K"K"K"&#0V#j# 6S8S8S8S8S8S8S$WqZz\S-!v#&#&#v#v#\S!!K"K"S%%%v#j!K"!K"6S%v#6S%%`=@K"q#4`?"SS0Sz?^Z$Z4@@Z!Dv#v#%v#v#v#v#v#\S\S$v#v#v#Sv#v#v#v#Zv#v#v#v#v#v#v#v#v#c ] : Wykonawca: Nazwa: Siedziba: ... KRS/CEIDG: . Nr REGON: . Nr NIP: Reprezentowany przez: . (imi, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Na potrzeby zamwienia prowadzonego w trybie zapytania ofertowego na dostaw [rodkw kontrastowych i wkBadw do strzykawki Empower MR do pracowni rezonansu magnetycznego. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. Pouczenie: Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835) z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i r';@BCKLMWwxyȻȔzmȔm`VLȮmLh} OJQJ^Jhn$OJQJ^Jhn$hUZOJQJ^Jhn$hyKOJQJ^Jhn$hml5OJQJ^Jhn$h3OJQJ^Jhn$h_LOJQJ^Jhn$h@COJQJ^Jhn$h5OJQJ^Jhn$hr!OJQJ^Jhn$hOOJQJ^Jhn$hz2CJOJQJ^Jhn$hn$OJQJ^Jhn$hY5OJQJ^JCy O r t v x 2 $da$gd5 $d,a$gd} $dha$gdyK $d,a$gdOgdO$a$gd5$a$gdG$a$gdn$$a$gdY    . N O r t v x ͼ͌rhrVH::hn$h7M6OJQJ^Jhn$hW&6OJQJ^J#hE0h56CJOJQJ^JaJh} OJQJ^Jhn$h5OJQJ^Jhn$hyKOJQJ^J hn$hUZOJQJ^JmHsHh} OJQJ^JmHsH hn$hy8OJQJ^JmHsH hn$hyKOJQJ^JmHsH hn$h_LOJQJ^JmHsH hn$h@COJQJ^JmHsH hn$hOOJQJ^JmHsHx 2 4 J uWWW*OJPJQJ^JnH tH 2 4 \!%))))) $dha$gdW&$ & F dha$gd&G$ & F dha$gd&G $dha$gd $dha$gd&G $dha$gdY $d,a$gd +$dha$gd6 $da$gdY D \!"$Z%`%%&()))))))*´{kaThn$hlOJQJ^Jh} OJQJ^Jhn$h!56OJQJ^Jhn$h OJQJ^JUhB;6OJQJ\]^J!h&Gh&G6OJQJ\]^Jh&G6OJQJ^Jh&Gh&G6OJQJ^Jh&GOJQJ^Jhn$hcOJQJ^JhoOJQJ^JhohoOJQJ^Jhn$hw"5>*OJQJ^J ozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana 6 na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3. & & & & & & & & & & Podpis     ZaBcznik nr 3 PAGE  **$*|****++++++++++++++++++++++++ͿͿ|oobZVVZVVZVVZVVhK jhK Uhn$hHnOJQJ^Jhn$hJPOJQJ^Jhn$h>OJQJ^Jhn$hcOJQJ^Jhn$h!5>*OJQJ^Jh} 6OJQJ^Jhn$h_x6OJQJ^Jhn$hl6OJQJ^Jhn$h 6OJQJ^Jhn$h} 6OJQJ^Jh} OJQJ^Jhn$hlOJQJ^J)*+++++++++++++++++++ &`#$gd"$a$gdn$ $dha$gdHn $dha$gdn?= $dha$gd? $e^ea$gdl ^`gd} ++++++++++++,,,,, ,ʼʧhn$hHnOJQJ^JhK h|h`Y0JCJOJQJaJh`Y0JCJOJQJaJh`Y h`Y0Jjh`Y0JUhhGhn$h Ns5CJaJhYhn$5CJaJ+++,,,, , $dha$gdHnh]hgdD &#$gd~%h]hB0P/R :pyK;0. A!"#$%3 Dp,x002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< -Normalny_HmHsHtHJJ  NagBwek 1$$@&a$5CJtHuRR  NagBwek 2$$hd,@&^ha$5CJJ@J  NagBwek 3$$@&a$5CJtHuN@N  NagBwek 4$$d,@&a$ 6OJQJJJ  NagBwek 5$$@&a$5CJtHubb  NagBwek 6$$$Ld,@&^L`a$5CJOJQJbb  NagBwek 7$$$\d,@&^\`a$5CJOJQJVV  NagBwek 8$$h@&^ha$56CJtHuR R # NagBwek 9 $$@&a$56CJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy VBV $Tekst podstawowy$a$5CJmHsHtHRQR Tekst podstawowy 3$a$ CJtHuDD Tekst komentarzatHuxC"x %Tekst podstawowy wcity$dha$!B*CJOJQJmHphsHtHP2P Tekst przypisu dolnegotHu@@B@ *0NagBwek  p#tHu0)@Q0 Numer strony< @b< Stopka  p#tHuP& qP OdwoBanie przypisu dolnegoH*jRj Tekst podstawowy wcity 2$hd,^ha$OJQJrSr Tekst podstawowy wcity 3$Ld,^La$5CJOJQJ6U 6 |> HiperBcze >*phll |>Tre[ SIWZ podpunkt$d,<1$a$B*CJOJQJphhh bWW-Zawarto[ tabeli1$ $x*$1$a$5CJPJ tHTT bWW-NagBwek tabeli1$a$ 56\]FF ~N Tekst dymkaCJOJ QJ ^J aJ~~ ?Tabela - SiatkaA:V0aJPJ 6Tekst podstawowy 2 dx@@ A Akapit z list !^^"^ FSTre[ SIWZ numerowany" hh^h`@/1@ dNagBwek 9 Znak 56CJJ/AJ dTekst podstawowy Znak5CJf/Qf dTekst podstawowy wcity ZnakB*CJOJQJphD/aD O Znak Znak25CJ_HmHsHtHP/qP O Znak Znak%B*CJOJQJ_HmHphsHtHe )yK0HTML - wstpnie sformatowany7( 2( Px 4 #\'*.25@9 OJ QJ ^J f/f (yK0!HTML - wstpnie sformatowany Znak OJ QJ ^J 22 n$0 NagBwek ZnakVoV 6Standard +*$1$9D CJKHPJ _HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] [6 (,,,/x *+ , 2 )+ , $/!8@0(  B S  ? _Hlk96672338_GoBack    ht ht  E>JxumҬ6FSxv,"&6:$MFiC Z X$`Tsa a G%iHQn^`56^JhH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.3^`567>*CJH*S*Y(aJphwhhH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.P^`Po(.P^`Po(..0^`0OJPJQJ^J)0^`0o(....  ^ `o( ..... " ^" `o( ......  ^ `o(....... N`^N``o(........ `^``o(.........h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH. hh^h`hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`OJ QJ o(hHp^p`OJ QJ ^J o(hHo@ ^@ `OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hHP^P`OJ QJ ^J o(hHo ^ `OJ QJ o(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`CJOJ QJ ^J o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. E $`%i&6xu aSxv,Sxv, sa MFiC650Q,T0[Pst-famTimSw R; hanVnt-Wy:TX;  AeWhBd="C" NDarEt AF 5" $&@w{D-Dr8F.?FnOG9o\J?RN#R+R7 S^yW=NX [{\M"b]%c)H!f hynt7p/mv yI{]{PsZns&6AAW{364BbU'f~&G7R ?Y_x%7$90\:_;f~   9 E QG  J> O Z ~  Y - S W Wp ps K @ C 8S V s  3+/HTUxq!)4g2/~?sIJ F,!8Ze/XkwW *4?w'DGc3GMJS\ex.<bxJNOfNZ!7Md=n 0 (NK)_ `A^=gjvn5> 1& 5g a p ~ i!C(!BP!k!k""7"#E#E#U#Mn#F$BT$/V$n$~%4%7%iQ%sR%W&&!&Q&R&##(((>(RD(_(.))nQ)*L*$v*L+o,[6,:,P,M_,_,,-/-H-.../.1.p6./F1/ 0M80i0( 1b1O41U14W1-l1^23e3S4E[4g4F5ml5%6`66d6 7;w78z88!8'86-8m3878y8#99h!9De9:%:H:e:[;&Y;Y;<c <===y4=n?=3\=7|>|>k> ?@?B@B@_W@m@(ABATACCWCB5C@CYgCKDM$D,Dl4DOFD[rDr EEUFEIEdFvF7}Fo}F G 6GmRGG!H@HIl IG I=INcIgI2Js7J&]JNbJ73K$XKvKiL>L`LIdL"xLFMNgFNHNONdNqvN~NOsP #P5P8PB=PSP\P?QnQRhRR R'RhR}iRyR@~R SHFSFSOS,"T:T@TBGTqTaUF"ULiUnU!|Uy+V3VS8VUEVjVYWUWhWX"X,X=XxrX+sXtX Y{+YuIYWLYLYnvYZUZXZcZC[O[#-\-\O8\r\M]NS]T]^G^$_@_N `%6`a?a9a>a bcCcEc+NcXOcRcF^c|eccicd dkd"odvd<e /e Ge .f`fvlfY%g=@gZGgI]gw`gh4hihih jjw;j|;j@jZj_jtj(k=kkkl[l-m 2mCXm `minb0nHnZnon>ooo*o@o|o*p]pqqnTqr|q rrNrV2r?5r=rSrSrer NsWWsTrsDt$t9trt1u5_ubuzuJv6)vAv5^v-wDKwzw,{wxDx_xJ0yF>yEyJyDKy1zN@zGzvz&{" ||5|\@|fS|u|||}5%}H}~#~$~!J~F|~~1]A^ [ \0@;Ic5<QY~d&| _6Y=>~N{O|4FdlI'~d j9.>WDad r*ic#m "J3(K%N,6N} ^pI|jKZ[eqXcksRtHNs!G?B v 0XC1[sr/3 4!H`ij\R_L 5! 0B@tI`M),M-Q!$* QQ`Y%b{ i& 6DER3\"NDWu6fzookE0z25}e,5P0{"64OqhC.AK|-kk ';]Ws)x//W| [DMI ;UXg\dNgu:g)LgCk )STtu\x`BK{g~0Se6%Lbo1}b} Zt=@_ABejYzL'BB\4hd.aepuT!184JPlUf]dq?r!MrS ?YG{Gt( 2Dnnw G$+s5?Sg A1|F=PJUaM80K4S-yA#w"q4>B`-B;~T25=@M 5 V#)kww~"G9<Ja6RrPZz? du!#_J "69v=NI/A NXna)f7YBf8{"9W|a8?y[L`Iy -DboqElb%r!RZ>OoHsO5?xAyK;D|wz~ Cg)9Sl f#9Ah NdBd /s7 HN)GMO['0$WH'c@NyQTlot~|:aI(:*[uTv % 23':C @(O @  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibrikTimesNewRomanPSMTTimes New Roman;(SimSun[SOABook Antiqua7.UniversY CG TimesTimes New RomanI Arial Unicode MS5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier NewC.,.{$ Calibri Light;WingdingsA$BCambria MathBqRgRgSg  !0  3q@P?e3!xxm0 ZaBcznik Nr 2 do SIWZpersonelLenovo4         Oh+'0:  < H T `lt|Zacznik Nr 2 do SIWZ personelNormalLenovo3Microsoft Office Word@G@@n@@l G8Rt k  c."System-"System,-"System--@Times New Roman---@Times New Roman--------- 2 *] bZacznik nr   2 *b3---  2 *b  b''  2 9_b  b''  2 K_b  b''H;@Book Antiqua---  2 E;H .  2 E;H  H;'''@"Arial---  2 a_b .  2 ab  b''@"Arial---  2 pb  b''---  2 b  ---  2 _b  @"Arial---  2 _b   2 _ bWykonawca    2 b:  2 b  ---  2 _b   2 _bNazwa    2 b: "2 b     )2 Ob        2 Zb   2 b   2 b   2 _bSiedziba   2 b:  2 b  2 b  ;2  b..           2 b.  2 b   2 _ bKRS/CEIDG     2 b:  2 b  2  b  :2 %b.           2 b   2 _bNr   2 lb  2 qbREGON:   2 b  2 b  2 b  :2 "b.           2 b   2 5_bNr NIP:    2 5b  2 5 b  2 5% b    )2 5b         2 5b    2 L_bR  /2 Lhbeprezentowany przez:    ;2 L b.         2 Lb  @"Arial--- _2 a8b(imi, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji)      2 a'b  ---  2 t_b    2 _b    2 _b  @"Arial--- ,2 <bOwiadczenia wykonawcy      2 b @ Arial- - - - @ !<-   --- }2 jLbUWZGLDNIAJCE PRZESANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych               - @ !Fj-   --- 2 vWbrozwizaniach w zakresie przeciwdziaania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sucych      - @ !/v-   --- 2  bochronie b /2 Xbezpieczestwa narodowego    2 b - @ !-   @"Arial- - -   2 _b  @"Arial- - - @"Arial- - - - - - - - - - - - - - - - - -  2 _ bNa potrzeby   2 b  22 bzamwienia prowadzonego w       2 kb  52 rbtrybie zapytania ofertowego  - - -  2 !bna   2 <bd 2 Dbostaw   2 hb 2 ob  2 brodkw    2 7_Tbkontrastowych i wkadw do strzykawki Empower MR do pracowni rezonansu magnetycznego           2 7b.  2 7b  ---  2 N_b  ---  2 b_b  --- Y2 y_4bOwiadczam, e nie podlegam wykluczeniu z postpowan       G2 y(bia na podstawie art. 7 ustawy z dnia 13     2 _`bkwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaania wspieraniu agresji na        22 _bUkrain oraz sucych och  ;2  bronie bezpieczestwa narodowego.    2 b   2 _b   2 wb  --- 2 _ bPouczenie:   2 b  @"Arial------ 2 wb1.---  2 b --- L2 +bNa podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13     2 b  S2 0bkwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w      2 Pbzakresie przeciwdziaania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sucych ochronie      2 Sbbezpieczestwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835) z postpowania o udzielenie                   C2 1%bzamwienia publicznego wyklucza si:      2 1wb  --- 2 Hb1)---  2 Hb --- 2 Hbwykona  2 HQbwc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okrelonych      2 Hb   72 _bw rozporzdzeniu 765/2006 i r     V2 _k2bozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na         2 u]bpodstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu rodka,               82 bo ktrym mowa w art. 1 pkt 3;       2 Ub  --- 2 b2)---  2 b --- 2 Rbwykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieni        2 bu   2 Tbustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu          2 Nbterroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach                   2 Vbokrelonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list     2 blub b 2 Obdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaa       2 ^bwpisana 6 na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej               2 b   2 b   [2 -5bo zastosowaniu rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3;        2 -b  "Arial--bbaa`` ՜.+,0, hp  gpsk  Zacznik Nr 2 do SIWZ Tytu Nagwki  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgijklmnorRoot Entry FBqt1Table[WordDocumentD6SummaryInformation(J:DocumentSummaryInformation8hCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q