ࡱ> ]bjbj\\46i6iC2f%f%333333338P3$43b445555<616 aaaaaaa$>fhja3=655=6=6a3355@b999=663535a9=6a99sZ^5s74]yaVb0b^^i7$^iX^^^i3Y` 9=6=6=6aa8$=6=6=6b=6=6=6=6^i=6=6=6=6=6=6=6=6=6f%d 1:ZaBcznik nr 1 do SWZ __________________ dn. ___________r. Adres e-mail Wykonawcy, na ktrym bdzie prowadzona korespondencja zwizana z postpowaniem: _____________________________________________________ OD: _____________________________________ (nazwa Wykonawcy) _____________________________________ (siedziba Wykonawcy, wojewdztwo) _____________________________________ (tel/fax) _____________________________________ (NIP, REGON, KRS/CEDIG) _____________________________________ (BDO) OFERTA PRZETARGOWA DLA: WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL - SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPA OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZGORZELCU 59-900 Zgorzelec ul. LubaDska 11/12 tel. 735908542 lub 571334686 Nawizujc do ogBoszenia w trybie podstawowym na: Odbir, transport i unieszkodliwianie odpadw medycznych. - oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia: Zgodnie z zaBcznikiem: Formularz cenowy. za cen netto: ________________ zB. brutto: ______________________ zB (z VAT) sBownie zB: ___________________________________________ adres miejsca utylizacji odpadw medycznych poda (ulica nr, kod pocztowy, miejscowo[): ________________________________________ WOJEWDZTWO (poda): ______________________________* PozostaBe miejsca unieszkodliwiania odpadw medycznych w razie awarii jednostki wskazanej powy|ej/adresy:___________ _____________________________________________________________________ UWAGA: brak podania miejsca utylizacji spowoduje odrzucenie oferty Wykonawcy * Kryterium OdlegBo[ (w kilometrach) od siedziby Zamawiajcego do miejsca unieszkodliwiania odpadw medycznych bdzie rozpatrywane na podstawie odlegBo[ci spalarni Wykonawcy od siedziby gBwnej Zamawiajcego (tj. ul. LubaDska 11-12, 59-900 Zgorzelec), podanej przez Wykonawc w formularzu ofertowym oferty. OdlegBo[ bdzie wyliczana przez Zamawiajcego za pomoc aplikacji google.maps uwzgldniajc najkrtsz tras w kilometrach obejmujc drogi publiczne. O[wiadczamy, |e zapoznali[my si ze specyfikacj (SWZ) i nie wnosimy do niej zastrze|eD oraz zdobyli[my konieczne informacje do przygotowania oferty. O[wiadczamy, |e uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert na czas wskazany w Specyfikacji Warunkw Zamwienia. O[wiadczamy, |e zawarte w specyfikacji (wraz z zaBcznikami) warunki zamwienia oraz projekt umowy zostaBy przez nas zaakceptowane i zobowizujemy si w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wy|ej wymienionych warunkach i w terminie wyznaczonym przez zamawiajcego. PRZEDMIOT ZAMWIENIA O[wiadczamy, |e zaoferowany przedmiot speBnia wymogi SWZ w zakresie wymaganego przez opisu przedmiotu zamwienia lub jego dopuszczenia do zaoferowania (wyja[nienie nr DZP _____ punkt _____ z dnia _____).  JE{ELI DOTYCZY Poni|ej przedstawiono wykaz pozycji asortymentowych, ktrych dotyczy dopuszczenie do zaoferowania*: 1) ___________________________________________ 2) __________________________________________ itd.) *(Nale|y wykaza ka|dy parametr odbiegajcy od parametru wymaganego przez Zamawiajcego w opisie oraz wskaza parametr oferowany  JE{ELI ZAMAWIAJCY DOPUZCIA ZMIANY WSKUTEK WZNIESIONYCH ZAPYTAC WYKONAWCW) 4. PODWYKONAWSTWO ORAZ WYKONAWCY WSPLNIE UBIEGAJCY SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA (KONSORCJUM) O[wiadczamy, |e przedmiot zamwienia zamierzamy: WYKONA SAMODZIELNIE* /ZLECI PODWYKONAWCOM* *niepotrzebne skre[li CZZCI ZAMWIENIA, KTREJ WYKONANIE ZAMIERZA POWIERZY PODWYKONAWCY Nale|y wskaza cz[ci zamwienia oraz warto[ lub procentow cz[ zamwienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom Cz[ci zamwienia, ktre zostan powierzone podwykonawcy lub podwykonawcom, zgodnie z podziaBem dokonanym przez wykonawcWarto[ lub procentowa cz[ zamwienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcomFirmy podwykonawcw, o ile s oni znani w dniu skBadania ofert. Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia (konsorcjum). O[wiadczamy na podstawie art. 117 ust 4 ustawy PZP, |e nastpujce cz[ci zamwienia zostan wykonane przez poszczeglnych czBonkw wykonawcy wsplnie ubiegajcych si o zamwienie: Cz[ zamwienia podmiot konsorcjum _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ 5. O[wiadczamy, |e wykonawca: A) du|ym przedsibiorc* du|y przedsibiorca to przedsibiorca, ktry: Zatrudniaj 250 lub wicej pracownikw; Zatrudniaj co prawda mniej, ni| 250 pracownikw, ale ich suma bilansowa przekracza rwnowarto[ w zBotych polskich 43 milionw euro. Jednocze[nie ich Bczny obrt przekracza rwnowarto[ w zBotych polskich kwot 50 milionw euro; 25% lub wicej kapitaBu, lub praw do gBosowania na zgromadzeniu wsplnikw, lub akcjonariuszy, kontrolowane jest bezpo[rednio lub po[rednio, wsplnie lub indywidualnie przez jeden, lub kilka podmiotw publicznych (nale|y pamita, |e od tej reguBy istniej pewne wyjtki). B) mikroprzedsibiorc* mikroprzedsibiorca to przedsibiorca, ktry w co najmniej jednym roku z dwch ostatnich lat obrotowych speBniaB Bcznie nastpujce warunki: a) zatrudniaB [redniorocznie mniej ni| 10 pracownikw oraz b) osignB roczny obrt netto ze sprzeda|y towarw, wyrobw i usBug oraz z operacji finansowych nieprzekraczajcy rwnowarto[ci w zBotych 2 milionw euro, lub sumy aktyww jego bilansu sporzdzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyBy rwnowarto[ci w zBotych 2 milionw eur C) maBym przedsibiorc* maBy przedsibiorca to przedsibiorca, ktry w co najmniej jednym roku z dwch ostatnich lat obrotowych speBniaB Bcznie nastpujce warunki: a) zatrudniaB [redniorocznie mniej ni| 50 pracownikw oraz b) osignB roczny obrt netto ze sprzeda|y towarw, wyrobw i usBug oraz z operacji finansowych nieprzekraczajcy rwnowarto[ci w zBotych 10 milionw euro, lub sumy aktyww jego bilansu sporzdzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyBy rwnowarto[ci w zBotych 10 milionw euro i ktry nie jest mikroprzedsibiorc D) [rednim przedsibiorc* [redni przedsibiorca to przedsibiorca, ktry w co najmniej jednym roku z dwch ostatnich lat obrotowych speBniaB Bcznie nastpujce warunki: a) zatrudniaB [redniorocznie mniej ni| 250 pracownikw oraz b) osignB roczny obrt netto ze sprzeda|y towarw, wyrobw i usBug oraz z operacji finansowych nieprzekraczajcy rwnowarto[ci w zBotych 50 milionw euro, lub sumy aktyww jego bilansu sporzdzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyBy rwnowarto[ci w zBotych 43 milionw euro i ktry nie jest mikroprzedsibiorc ani maBym przedsibiorc E) jednoosobow dziaBalno[ci gospodarcz* Osoba prowadzca dziaBalno[ gospodarcz, ktra nie zatrudnia pracownikw F) osob fizyczn nieprowadzc dziaBalno[ci gospodarczej* G) inny rodzaj  prosz wskaza ______________________________________ *wBa[ciwe podkre[li lub wypeBni (zaznaczy) 6. OBOWIZEK PODATKOWY zgodnie z art. 225 ustawy Prawo zamwieD publicznych: O[wiadczamy, |e zgodnie z art. 225 ustawy Prawo zamwieD publicznych, |e na przedmiot zamwienia, na ktry skBadamy niniejsz ofert: POWSTAJE*/ NIE POWSTAJE* *niepotrzebne skre[li u Zamawiajcego obowizek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT. (W przypadku, gdy u Zamawiajcego powstaje obowizek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT tzw.  odwrotne obci|enie - nale|y *wskaza nazw (rodzaj) towaru lub usBugi, ktrych dostawa lub [wiadczenie bd prowadziBy do powstania obowizku podatkowego u Zamawiajcego, warto[ towaru lub usBugi objtego obowizkiem podatkowym zamawiajcego bez kwoty podatku oraz wskaza stawki podatku od towarw i usBug, ktre zgodnie z wiedz wykonawcy bd miaBy zastosowanie). * Wykaz, o ktrym mowa powy|ej: ZOSTAA* / NIE ZOSTAA* zaBczony do oferty. *niepotrzebne skre[li (Wykaz nale|y zaBczy do oferty  je|eli dotyczy - na odrbnym dokumencie - wskazujc dodatkowo, ktrej pozycji asortymentowej dotyczy) 7. OSOBY UPOWA{NIONE DO KONTAKTW Na osob upowa|nion do kontaktw wyznaczamy: (imi, nazwisko, stanowisko, telefon, e-mail) __________________________________________ 8. OSOBY UPOWA{NIONE DO PODPISANIA UMOWY W przypadku wyboru naszej oferty osobami upowa|nionymi do podpisywania umowy s (imi, nazwisko, stanowisko): _________________________________________ 9. WADIUM Wadium w wysoko[ci _______________ PLN zostaBo wniesione w dniu _______________ w nastpujcej formie: ____________________________________. Konto bankowe, na ktre zamawiajcy mo|e dokona zwrotu wadium wniesionego w formie pieni|nej _______________________________________________*,PZrtvxz4 # $ I J , - sgh 3CJOJQJaJ1hwhwCJOJQJfHmH q sH h 3CJOJQJmH sH +h 3CJOJQJfHmH q sH h 3CJOJQJ#h 3CJOJQJfHq "h 35OJQJfHq h 3OJQJh 3OJQJfHq h 35OJQJ,vxz $ J - S  $a$ & Fdhgdw & Fdhgdwdh$a$- R S   0 N P R (ʼ}q}_JJ(hehX5B* CJOJQJaJphp"h 35B* CJOJQJaJphphCJOJQJaJh 3CJOJQJaJh 35CJ OJQJh5CJOJQJaJh 35CJOJQJaJh 3CJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJhwCJOJQJmH sH  hwhwCJOJQJmH sH +hwCJOJQJfHmH q sH  P R ,X$6,i$ & F ^`a$gd*ZC$ & F ^`a$gdX$ & Fda$gd*ZC & F ^`gdE! $dxa$gdd7^ dxgdd7^$ & F ^`a$gdX $dxa$$a$$a$ (*,0.NX\l"$Tz|~̮znzzz^Q^Q^D^QhE!5CJOJQJaJh*ZC5CJOJQJaJhBhX5CJOJQJaJhd7^CJOJQJaJ*hd7^5CJOJQJaJfHq hd7^5CJOJQJaJ hd7^5CJOJPJQJ\aJ"h 35B*CJOJQJaJphh 3CJOJQJaJh 35CJOJQJaJ(hXhX5B* CJOJQJaJphp"hX5B* CJOJQJaJphp(46d(*,66~.盧В}}}pXCCCC)h 5B*CJOJPJQJ\aJph/hDhD5B*CJOJPJQJ\aJphhX5CJOJQJaJ(hE!hE!5B*CJOJQJaJph"h*ZCh*ZC5>*CJOJQJaJh*ZC>*CJOJQJ\aJh*ZC5CJOJQJaJhBh*ZC5CJOJQJaJh*ZChX5CJOJQJaJh*ZC5>*CJOJQJaJhBhX5CJOJQJaJ,^lL t!!"qdxqVdx^`Vgd3n u hd^h $hd^ha$ q & F hd^h qhdx^hq & F hdx^h $dxa$ 7$8$H$gd $a$gdE!.Bv &\^~(l`p6 꽰znnz_N h 35CJOJQJ]^JaJh 3CJOJQJ]^JaJhCJOJQJaJh5CJOJQJaJh 3CJOJQJ^JaJh 35CJOJQJ^JaJh 3CJOJQJaJh 35CJOJQJaJ/h hD5B*CJOJPJQJ\aJph)h 5B*CJOJPJQJ\aJph)h 5B*CJOJPJQJ\aJph (*8BR\`FHLR ||lZLZZh 3CJOJQJ^JaJ#h 356CJOJQJ]^JaJh 356CJOJQJ]aJ*h 35CJOJQJaJfHq "h 3B* CJOJQJ]aJphfh 3CJOJQJ]aJh 3CJOJQJ]^JaJ(h 35CJOJQJ]^JaJmHsH h 35CJOJQJ]^JaJ1h 35CJOJQJ]^JaJfHq  (!\!p!r!t!!!!""","d"̰~oYYKK9Yo"h 3CJOJQJ^JaJmHsHh 3CJOJQJ^JaJ+h 3CJOJQJ^JaJfHq h 35CJOJQJ^JaJ+hh 35CJOJQJ^JaJmHsH6h3n>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH6h>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH.h 3>*CJOJQJ^JaJfHq 6h 3>*CJOJQJ^JaJfHmHq sHd""""##*$,$% %(%%%`&b&d&f&h&j&l&n&p&r&t&v&'ﴬqqmqqm^K% *h_h5CJOJQJ\aJh 36CJOJQJ]aJh 3%h 35CJOJQJ^JaJmHsH)h 35CJOJPJQJ^JaJmHsHh|[5CJOJQJ^JaJh|[h|[nHtH%h|[5CJOJQJ^JaJmHsHh 36CJOJQJaJh 35CJOJQJaJh 3CJOJQJ^JaJ h 356CJOJQJ^JaJ""#*$,$ %%b&d&f&h&eXX qdx$G$Ifkkd$$IfF u# J      44 lapq$dx$Ifa$gd|[q$d$Ifa$gd|[qd $d7$a$ h&j&l&n&p&r&kkd$$IfF u# J      44 lap qdx$G$Ifr&t&v&'t(v((*B*v*|ndUw$d^a$gd qdxgdSUj qdXx^gd fq^gd fgd fgd_kkd\$$IfF u# J      44 lap ''t(v(())()d)f)))*** * *@*B*еееn[LHhSUj *hSUjCJOJQJ^JaJ% *haCQCJOJQJ^JaJmHsH% *hSUjCJOJQJ^JaJmHsH.h f5CJOJQJ^JaJfHq 6h f5CJOJQJ^JaJfHmHq sH4h8h f5CJOJQJ^JaJfHq #h8h f5CJOJQJ^JaJh fCJOJQJaJ"hh5CJOJQJ\aJB*v**"+,,(-.//D/j/^0`000(12333B3h3\4^444(5677^7`7b777>888(9.909ַַwiַַwiַhCJOJQJ^JaJ)h56B*CJOJQJ^JaJph3331hV56B*CJOJQJ^JaJmHphsH#hB*CJOJQJ^JaJph333hCJOJQJaJ%h56B*CJOJQJaJph333hB*CJOJQJaJph3331h56B*CJOJQJ^JaJmHphsH)v**"+,//D/`003B3^447`77809$*$-DM ^`a$gdw$dx^a$gdw$d^a$gd$ & F*$-DM ^a$gd$*$-DM a$gd09:n;p;;;;D<<<<(=R=T===>:><>>>ʱʱʱyycI3hSUjCJOJQJ^JaJfHmHq sH+hB*CJOJQJ^JaJmHphsH: *hh56B*CJOJQJ^JaJmHphsH2 *hh56B*CJOJQJ^JaJph1h56B*CJOJQJ^JaJmHphsH1hV56B*CJOJQJ^JaJmHphsHhCJOJQJaJhB*CJOJQJaJph33309p;;;D<<<R==<>>v@ADD w$d^a$ w$dx^a$ qhd^h`$*$-DM a$gdw$dx^a$gd$*$-DM ^a$gd$*$-DM ^`a$gd>>>>>>??????@@@@H@t@v@AA(AABBDBuffffSfB h 356CJOJQJ^JaJ%h 36CJOJQJ^JaJmHsHh 36CJOJQJ^JaJ%h 35CJOJQJ^JaJmHsHh 35CJOJQJ^JaJ.h 35CJOJQJ^JaJfHq "h~:CJOJQJ^JaJmHsHh 3CJOJQJ^JaJ3h~:CJOJQJ^JaJfHmHq sH+h 3CJOJQJ^JaJfHq DBfBrBB2CDDDDDDDDD E EE&E(E*E0EXEEEEFF*FFFF˽jN6hSUj>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH6h 3>*CJOJQJ^JaJfHmHq sHh 35CJOJQJ^JaJ+h 3CJOJQJ^JaJfHq "h 3CJOJQJ^JaJmHsHh 3CJOJQJ^JaJh 36CJOJQJ^JaJ h 356CJOJQJ^JaJ(h~:56CJOJQJ^JaJmHsHDEFGzGG0HH$IIIJJ|r| }}}}Z}}Ƃ$a$qx qdxgde $dxa$ qdxgd%abqdxqdFFGGzGGGH,H.H0H2H6HHH$I(I`IIIIIIIIJJJ̽̽vdIId4hh%ab5CJOJQJ^JaJfHq #hh%ab5CJOJQJ^JaJ%h 3>*CJOJQJ^JaJmHsH6hSUj>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH.h 35CJOJQJ^JaJfHq h 35CJOJQJ^JaJ.h 3>*CJOJQJ^JaJfHq 6h 3>*CJOJQJ^JaJfHmHq sHJJJJhJJJJJKL||||n|r| } }}}}}}ȮuhaTGGu:h5CJOJQJaJh5CJ OJQJaJ he5CJ OJQJaJ hheh5CJOJQJaJh 35CJOJQJaJ*h 35CJOJQJaJfHq *hSUj5CJOJQJaJfHq U hh%abCJOJQJ^JaJ hh%ab4hh%ab5CJOJQJ^JaJfHq #hh%ab5CJOJQJ^JaJhh%abnHtH_________ 10. ZABEZPIECZENIE NALE{YTEGO WYKONANIA UMOWY Zamawiajcy nie wymaga wniesienia zabezpieczenia nale|ytego wykonania umowy. 11. OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH (RODO) 11.1. OZWIADCZENIE WYMAGANE OD WYKONAWCY W ZAKRESIE WYPEANIENIA OBOWIZKW O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO** wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu obiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. ** Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016). 12. TAJEMNICA PRZEDSIBIORSTWA Niniejsza oferta zawiera na stronach nr od _________ do _________ informacje stanowice tajemnic przedsibiorstwa* w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. Dz. U. z 2022r. poz. 1233) i nie mog by udostpniane. Na okoliczno[ tego wykazuj skuteczno[ takiego zastrze|enia w oparciu o przepisy art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. Dz. U. z 2022r. poz. 1233) w oparciu o nastpujce uzasadnienie: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ * JE{ELI DOTYCZY 13. O[wiadczamy, |e upowa|niamy Zamawiajcego i jego upowa|nionych przedstawicieli do uzyskania informacji od osb prawnych i instytucji publicznych, do sprawdzenia prawdziwo[ci o[wiadczeD, dokumentw i przedBo|onych informacji. 14. TABELA INFORMACYJNA Prosz wypeBni poni|sz tabel - DANE Z TABELI ZOSTAN PRZEKAZANE DO DZIAAU WIODCEGO W CELU REALIZACJI ZAWARTEJ UMOWY (prosz o wskazanie numerw wewntrznych, a nie jedynie numeru centrali) NAZWA WYKONAWCYADRES NA JAKI NALE{Y ODSYAA DOKUMENTY KORYGUJCENR TELEFONU DZIAAU SPRZEDA{Y (GODZINY PRACY, TERMINY DY{URW)E-MAIL NA JAKI NALE{Y SKAADA ZAMWIENIANAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA OBSAUG ZAMWIENIAADRES NA JAKI NALE{Y SKAADA REKLAMACJENR TELEFONU DZIAAU REKLAMACJIE-MAIL DZIAAU REKLAMACJIPrawdziwo[ powy|szych danych stwierdzam wBasnorcznym podpisem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej art. 233 1 kodeksu karnego. ZaBczniki: ______________________ ______________________ ______________________ UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. podpisem osobistym jest zaawansowany podpis elektroniczny. Prawdziwo[ danych posiadacza podpisu potwierdza certyfikat podpisu osobistego, zawierajcy imi (imiona), nazwisko, obywatelstwo oraz numer PESEL. Podpis zawarty jest w warstwie elektronicznej nowych dowodw osobistych, podpis zaufanyto podpis elektroniczny, ktrego autentyczno[ i integralno[ s zapewniane przy u|yciu pieczci elektronicznej ministra wBa[ciwego do spraw informatyzacji, zawierajcy: dane identyfikujce osob, ustalone na podstawie [rodka identyfikacji elektronicznej wydanego w systemie, o ktrym mowa w art. 20aa pkt 1 ustawy o informatyzacji dziaBalno[ci podmiotw realizujcych zadania publiczne, obejmujce: imi (imiona); nazwisko; numer PESEL; identyfikator [rodka identyfikacji elektronicznej, przy u|yciu ktrego zostaB zBo|ony; czas jego zBo|enia. kwalifikowany podpis elektroniczny to podpis elektroniczny, ktry: jest przyporzdkowany wyBcznie do osoby skBadajcej ten podpis; jest sporzdzany za pomoc podlegajcych wyBcznej kontroli osoby skBadajcej podpis elektroniczny bezpiecznych urzdzeD sBu|cych do skBadania podpisu elektronicznego i danych sBu|cych do skBadania podpisu elektronicznego; jest powizany z danymi, do ktrych zostaB doBczony, w taki sposb, |e jakakolwiek pzniejsza zmiana tych danych jest rozpoznawalna. ZaBcznik nr 4 do SWZ Zamawiajcy: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu ul. LubaDska 11-12, 59-900 Zgorzelec Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/inny_______________________ KRS/CEIDG:____________________ BDO reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................ (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa PZP), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pt.: Odbir, transport i unieszkodliwianie odpadw medycznych. - prowadzonego przez: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu  o[wiadcza , |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy PZP oraz art. 109 ust. _____ , oraz art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach zwizanych w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U z 2022r. poz. 835). ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy PZP (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1 - 6 lub art. 109 ust. ___ ustawy PZP), oraz art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach zwizanych w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U z 2022r. poz. 835).* Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) * Je|eli nie dotyczy nale|y wykre[li. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. .......................................,dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. ZaBcznik nr 5 do SWZ Zamawiajcy: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu ul. LubaDska 11-12, 59-900 Zgorzelec Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/inny_______________________ KRS/CEIDG:____________________ BDO reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................ (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa PZP), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pt.: Odbir, transport i unieszkodliwianie odpadw medycznych. prowadzonego przez: Wielospecjalistyczny Szpital  Samodzielny Publiczny ZespB Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu, o[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wpunkcie 6.1.2.2 SWZ. & & & & & & & & & & & & ..& & ,dnia & & & & & & . r. (miejscowo[) O[wiadczam, |e nie speBniam warunkw udziaBu w postpowaniu okre[lonych przez zamawiajcego w pkt. ______ SWZ (poda punkt SWZ, ktrego nie speBniam zgodnie z w/w punktami).* * Je|eli nie dotyczy nale|y wykre[li. & & & & & & & & & & & & & & ,dnia & & & & & & . r. (miejscowo[) O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & ,dnia & & & & & & . r. (miejscowo[) UWAGA! Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     Nr sprawy: 22/ZP/2024  PAGE 12 }(}X}Z}\}^}f}}}(ĂƂ~o~~~SS7S~6h>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH6h 3>*CJOJQJ^JaJfHmHq sHh 35CJOJQJ^JaJh 3CJOJQJ^JaJ.h 3>*CJOJQJ^JaJfHq 6h>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH6h 3>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH*h 3>*CJOJQJaJfHq h 35CJOJQJaJƂ.6H`l(68rtĆh ,.026jjNj6h>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH6h 3>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH#h 3B* CJOJQJ^JaJphph 35CJOJQJ^JaJh 35CJOJQJaJh%abCJOJQJaJhCJOJQJaJ"h 35B* CJOJQJaJphp*h 35CJOJQJaJfHq h 3CJOJQJaJƂĆh .*̋΋$dx$G$Ifa$v dx$If $dxa$qdxqVdx^`Vqdx-DM $dx*$a$ 6(&(*ʋ̋΋Ћ2468дМ|mcUMA7U3A7h&ih&i^JnHtHh&iCJOJQJaJh&inHtHh&iCJOJQJ^JaJh 3CJOJQJh 36CJOJQJ\aJ h 36CJOJQJ\^JaJh 3>*CJOJQJ^JaJ.h 3>*CJOJQJ^JaJfHq 6h>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH6h 3>*CJOJQJ^JaJfHmHq sH%h 35CJOJQJ^JaJmHsH΋Ћ46}m$dx$G$Ifa$v dx$Ifrkd $$IfF4X0##Fp  t $44 FBaf4pyt68q$dx$G$Ifa$ dx$Ifrkd$$IfF4X0##Fp  t $44 FBaf4pyt8Č (vxz|ʍ̍΍Ѝ @BDFDF\^Ԑ֐Ŵwhh5CJOJQJnHtH *h5CJOJQJh 35CJOJQJh 3CJOJQJ^J1h 356CJOJQJ^JaJfHq h 356CJOJQJ^JaJh&inHtHh&i5CJOJQJ^JhCJOJQJaJh&i^JnHtHh&ih&iCJOJQJaJ' q$dx$G$Ifa$ dx$Ifrkd$$IfF4X0##Fp  t $44 FBaf4pyt xzq$dx$G$Ifa$ dx$Ifrkd$$IfF4X0##Fp  t $44 FBaf4pytz|̍΍q$dx$G$Ifa$ dx$Ifrkd$$IfF4X0##Fp  t $44 FBaf4pyt΍Ѝ q$dx$G$Ifa$ dx$Ifrkd$$IfF4X0##Fp  t $44 FBaf4pytBDq$dx$G$Ifa$ dx$Ifrkd$$IfF4X0##Fp  t $44 FBaf4pytDFF^֐|hhhfaY$a$gd$a$q & F %dx*$^%`qdxu gd&irkd$$IfF4X0##Fp  t $44 FBaf4pyt ֐ؐڐ( &(jl(BDFHJLNPRTVXZ\^`bdfhjlnprtvxz|~ѽѩhnHtHhZ5CJOJQJh. 5CJOJQJh5CJOJQJ'hB*CJOJQJaJnHphtH'hB*CJOJQJaJnHphtHhB*CJOJQJaJph%h5B*CJOJQJ\aJphh5CJOJQJ1֐ؐڐ lBDFHJLNPRTVXZ\^`bdfh$a$$ & Fxx*$-DM a$gd $ & F*$a$gdgdhjlnprtvxz|~ʛΜ$4`B]BgdB^Bgdgd ~^~`gdgdZ$a$țʛ̜Μ(8:$*24^`ܞޞJLz| vx֠ؠ(\ϼˠˠyl˯]]h5>*CJOJQJaJh>*CJOJQJaJhwhw>*hw56>*CJOJQJaJhw56CJOJQJaJh56CJOJQJaJh6CJOJQJaJh6CJOJPJQJaJhhCJOJQJaJhnHtHh5CJOJQJaJh5CJOJQJnHtH$`ޞL| xؠ^ҡ`bڥԪ$d^a$gd$a$gd$ & F ^`a$gd $da$gd $dhxa$gd $dha$gd $dhxa$gdA]AgdB]Bgd\^ҡ֢(^`bإڥ:(ԪīƫBD~̬άЬ(BDF.0ʽ߽ߪ߽߽}h5CJOJQJ *h5CJOJQJ( *h56B*CJOJQJaJph% *h6B*CJOJQJaJphh6CJOJQJaJhnHtHh5CJOJQJaJhCJOJQJaJ hh5B* OJQJphph-ԪƫDάЬBDF0246bd~6B^Bgd$8y ~^~`gd$8yu gd$8y$a$gd$8yu $a$gd$dh^a$gd$a$gd$dh^a$gd0246`bd|~(46XZز޲µթzzk[SFh$8y>*CJOJQJaJhZhZ>*hZ56>*CJOJQJaJhZ56CJOJQJaJh$8y56CJOJQJaJh$8y6CJOJQJaJh$8y6CJOJPJQJaJh$8yh$8yCJOJQJaJh$8y5CJOJQJaJ%h$8y5CJ OJQJ^JaJ nHtHh$8ynHtHh$8y5CJOJQJh$8yCJOJQJ^JhCJOJQJ^J6Zز2´." $ a$gd$8y dhxgd$8y $dhxa$gd$8y $dha$gd$8y $dhxa$gd$8yA]Agd$8yB]Bgd$8ygd$8yB^Bgd$8y02´(,."&PRrt¸(8 "s^( *h$8y56B*CJ OJQJaJ ph% *h$8y6B*CJOJQJaJphh$8y6CJ OJQJaJ h$8yB*phh$8yCJOJQJ^JaJ hh$8y5B* OJQJphph$8y5CJOJQJaJh$8y5>*CJOJQJaJh$8y6CJOJQJaJh$8y6CJOJQJaJh$8yh$8yCJOJQJaJ""R¸ "prļƼ@*$a$gd$8y$rdh^`ra$gd$8y$a$gd$8y $dha$gd$8y$dh^a$gd$8y $ a$gd$8y$ & F ^`a$gd$8y"nprȺ¼ļƼ(>@(*,.02468:<>@BDZ^jlnۿۿ禞zhz"h 3CJOJQJ^JaJmHsH"h+zCJOJQJ^JaJmHsHh 3CJOJQJ^JaJhpv@jhpv@Uh$8yCJOJQJ^J *h$8y5CJOJQJh$8y6CJOJPJQJaJh$8y6CJOJQJaJh$8yCJOJQJaJh$8y( *h$8y56B*CJOJQJaJph(*,0268<>BDprtv$a$xu nprtvh$8yCJOJQJ^Jhpv@h 3CJ^JaJjh 3CJU^JaJh 3h 3CJOJQJ^JaJ 20p1X. A!"#$% $$If!vh#v #vJ #v :V 5 5J 5 / / / / ap$$If!vh#v #vJ #v :V 5 5J 5 / / / / ap$$If!vh#v #vJ #v :V 5 5J 5 / / / / ap$$If!vh#vp#v:V F4X  t $,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh#vp#v:V F4X  t $,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh#vp#v:V F4X  t $,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh#vp#v:V F4X  t $,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh#vp#v:V F4X  t $,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh#vp#v:V F4X  t $,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh#vp#v:V F4X  t $,5p5/ / / / / 4 FBaf4pyt$$If!vh#vp#v:V F4X  t $,5p5/ / / / / 4 FBaf4pytx666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D Normalny*$^J_HmHsHtHvv  NagBwek 1@& & F & F<$*OJQJCJ mHsHsH5KH^JaJ \b@b  NagBwek 2@& & F & F$a$$CJmHsHsH5^Jrr  NagBwek 3@& & F & F<$&OJQJCJmHsHsH5^JaJ\rr  NagBwek 4@& & F & F<$&OJQJCJmHsHsH5^JaJ\vv  NagBwek 5@& & F & F<,OJQJCJmHsHsH65^JaJ]\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy :/: WW8Num1z0OJPJQJ^JF/F WW8Num2z05B*OJPJQJ^Jph*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8./. WW8Num4z05:/: WW8Num4z1OJPJQJ^J*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z8*/1* WW8Num5z0*/A* WW8Num6z0*/Q* WW8Num7z0*/a* WW8Num8z0*/q* WW8Num9z0,/, WW8Num10z0,/, WW8Num11z0,/, WW8Num12z0J/J WW8Num13z056CJOJQJ^JaJo(D/D WW8Num14z05CJOJQJ^JaJ,/, WW8Num14z1,/, WW8Num14z2,/, WW8Num14z3,/, WW8Num14z4,/, WW8Num14z5,/!, WW8Num14z6,/1, WW8Num14z7,/A, WW8Num14z8D/QD WW8Num15z05CJOJQJ^JaJ,/a, WW8Num15z1,/q, WW8Num15z2,/, WW8Num15z3,/, WW8Num15z4,/, WW8Num15z5,/, WW8Num15z6,/, WW8Num15z7,/, WW8Num15z8P/P WW8Num16z0#5B*CJOJQJ\^JaJph8/8 WW8Num17z0 5B*ph,/, WW8Num17z1@/@ WW8Num17z2OJPJQJ^Jo(,/!, WW8Num17z3F/1F WW8Num17z456CJOJQJ^JaJ,/A, WW8Num17z5,/Q, WW8Num17z6,/a, WW8Num17z7,/q, WW8Num17z8,/, WW8Num18z0,/, WW8Num18z1,/, WW8Num18z2,/, WW8Num18z3,/, WW8Num18z4,/, WW8Num18z5,/, WW8Num18z6,/, WW8Num18z7,/, WW8Num18z8J/J WW8Num19z056CJOJQJ^JaJo(D/!D WW8Num20z05CJOJQJ^JaJ,/1, WW8Num20z1,/A, WW8Num20z2,/Q, WW8Num20z3,/a, WW8Num20z4,/q, WW8Num20z5,/, WW8Num20z6,/, WW8Num20z7,/, WW8Num20z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1R/R NagBwek 2 Znak5CJOJPJQJ^JaJ^/^ Tekst podstawowy Znak5CJOJPJQJ^JaJ^/^ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJN/N Stopka Znak CJOJPJQJ^JaJmHsHV/V Akapit z list ZnakCJOJPJQJ^JaJJ/J NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJP/!P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJT/1T NagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJH/AH NagBwek 4 Znak5CJPJ\aJ`/Q` Tekst podstawowy wcity ZnakOJPJQJ^JD/aD TytuB Znak5CJ OJPJQJ^J q a_lb6X 6  Uwydatnienie6]X/X NagBwek 1 Znak"5CJ KHOJPJQJ\^JaJ ^/^ Tekst podstawowy 3 ZnakCJOJPJQJ^JaJZ/Z Tekst przypisu dolnego Znak PJmHsHb/b Tekst przypisu koDcowego ZnakOJPJQJ^JN/N Znaki przypisw koDcowychH*V/V NagBwek 5 Znak 56CJPJ\]aJmHsH8U 8 HiperBcze >*B*phRR NagBwek1 px$OJQJCJPJ^J aJZB@Z Tekst podstawowyq$a$CJmHsHsH5^J*/"* Listar^J H2H Podpis1 sxx $CJ6^J aJ]0B0 Indekst $^J \OR\ Tekst podstawowy 21u$a$CJmHsHsH^JD @bD Stopka v p#mHsHsH^JX@rX  Akapit z listw*$^]`mHsHsH^JH@H NagBwek x p#mHsHsH^JRR Tekst dymkay OJQJCJmHsHsH^JaJnCn Tekst podstawowy wcityz^]`xmHsHsH^JPP Tekst podstawowy 22{$a$CJ^JL^L Normalny (Web) |dd CJ^JaJP>P TytuB }$a$*$OJQJCJ mHsHsH5^J@J@ PodtytuB~$a$CJ6aJ]RR Tekst podstawowy 31 xCJaJr@r Tekst przypisu dolnegod*$OJQJmHsHsH^JL+L Tekst przypisu koDcowego@"@ Zawarto[ tabeli $J!2J NagBwek tabeli $a$ $5\xOBx $8yTekst podstawowy wcity 31x^CJ^JaJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ Cc $$1114- (.  d"'B*09>>DBFJ}Ƃ68֐\0"n&(*+-./04579:<=`acfmprtvxz ,"h&r&v*09DƂ΋6 z΍D֐h`Ԫ6"*'),12368;bdeghijklnoqsuwy$+.4!8@0(  B S  ? _Hlk61595860 _Hlk104453840!=<C<C,,-_t2~J)<>Q #8Kex,=2[2[2]2CCCCCCCCCCCCCCCCCC2JJCC,,-_t0l0~JKK,=2[2[2]2CCCCCCCCC,,-_t0l0~JKK,=2[2[2]2CCCCCCCCC     !U\Qr$r4J2װ=93P`z P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`OJQJCJ65^JaJo(.^`OJQJCJ5^JaJ.^`OJQJCJ5^JaJ.#hh^h`B*phOJQJCJ5^JaJ\.**^*`OJQJCJ65^JaJo(.^`OJQJCJ5^JaJ) ^`B*ph5)^`$ $ ^$ `OJQJ^Jo(-^`.^`OJQJCJ65^JaJ)L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJQJCJ65^JaJo(.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.**^*`OJQJCJ65^JaJo(.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`OJQJCJ5^JaJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJQJCJ5^JaJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJQJCJ5^JaJ)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.#hh^h`B*phOJQJCJ5^JaJ\.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`. ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`5OJPJQJ^Jo(^`OJ QJ ^J o(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoP^P`OJ QJ o(hH^`5o(.0^`05B*o(ph..0^`05B*\o(ph...  ^ `5\o(....  ^ `5\o( ..... P`^P``5o( ...... @`^@``5o(....... ^`5o(........ ^`5o(......... P`z J2 r$ 9!U  WW8Num13WW8Num14WW8Num15WW8Num16WW8Num19WW8Num206D|'$ QHco4^A-A/bU75P78wgCkN&WKvY[89\#o]+1fohvj k#9ln{BA. { ZK.O(&iE!' 3pv@jVB*ZCD4KUdNaCQ|[\\d7^%abSUj3^m?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{}~Root Entry F(@Data |1TableiWordDocument 4SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStoreBAZVOUS2LCEA==2Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q