ࡱ> uxtOZVbjbj;;4fQWiQWi+ 8T7,,I&ccyyy  'H)H)H)H)H)H)H$RKNPMHMHyyHH???vyy'H?'H??SA8CFy@*3hk4C*HH0,ICXNXNTCFCFXNWF?MHMH,IXN c ]:ZaBcznik nr 3 Zamawiajcy: Powiat Tarnogrski ul. KarBuszowiec 5 42-600 Tarnowskie Gry Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa PZP) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zakup sprztu komputerowego wraz z oprogramowaniem dla Starostwa Powiatowego w Tarnowskich Grach prowadzonego przez Powiat Tarnogrski, ul. KarBuszowiec 5, 42-600 Tarnowskie Gry, o[wiadczam, co nastpuje: Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy PZP, tj.:  Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art. 258 Kodeksu karnego, handlu ludzmi, o ktrym mowa w art. 189a Kodeksu karnego, o ktrym mowa w art. 228 230a, art. 250a Kodeksu karnego lub w art. 46-48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie, lub w art. 54 ust. 1-4 ustawy z dnia 12.05.2011r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych, finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa w art. 299 Kodeksu karnego, o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art. 115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa w art. 296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art. 286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa w art. 270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe, o ktrym mowa w art. 9 ust. 1 i 3 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestpstwo, o ktrym mowa w pkt 1; wobec ktrego wydano prawomocny wyrok sdu lub ostateczn decyzj administracyjn o zaleganiu z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne, chyba |e wykonawca odpowiednio przed upBywem terminu do skBadania wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu albo przed upBywem terminu skBadania ofert dokonaB pBatno[ci nale|nych podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenie spoBeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarB wi|ce porozumienie w sprawie spBaty tych nale|no[ci; wobec ktrego prawomocnie orzeczono zakaz ubiegania si o zamwienia publiczne; je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie; je|eli, w przypadkach, o ktrych mowa w art. 85 ust. 1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z :`& X Z \  ´Š|q|ccXJ|?||h t6OJQJ^Jh'h|#>*OJQJ^Jh<0>*OJQJ^Jh'h<0>*OJQJ^JhIX6OJQJ^Jh'h<06OJQJ^Jh'h<0OJQJ^Jh<05>*OJQJ^Jh'h<05>*OJQJ^JhC%h'5OJQJ^Jh'h'5>*OJQJ^Jh3Fh<05OJPJQJ^JhX15OJPJQJ^Jh'h<05OJPJQJ^J:`& Z \   N > @ $a$gd["G 6&gd["G$a$gd["GA]Agd["GB]Bgd["Ggd["G$]^a$gd'$~dh^~`a$gd3F  N l : > @ B  0 b d ʼʼʼʮʣʙxmbbbWbWbmxhXr5OJQJ^Jh#5OJQJ^JhF5OJQJ^JhZ]OJQJ^Jh tOJQJ^Jh'h<0OJQJ^Jh<0OJQJ^Jh3F5OJQJ^Jh'hr5OJQJ^Jh'hrT5OJQJ^Jh'h<05OJQJ^JhxCh3F5OJQJ^Jh3F5>*OJQJ^Jh'hZ]OJQJ^J@ B : < r t (48:($ & F ^`a$gd t$ & F^`a$gd t $^a$gd["Gm$$ & F^a$gd["Gm$ $]a$gd["G$a$gdZ]$a$gd["G   4 8 : < n p r t  &(4 PRV\ܮxnnaaaaaaaaaah th<0OJQJ^Jh3FOJQJ^Jh'hcOJQJ^Jh'hSOJQJ^Jh'h<0OJQJ^Jh'h<0OJPJQJ^Jh'hr OJQJ^Jh)hqfOJQJ^JhZ]OJQJ^Jh tOJQJ^Jh[jhqfOJQJ^JhqfOJQJ^Jh'hqfOJQJ^J%$<B| JL 68 8: $&(ܷhnOJQJ^Jh th<0OJQJ\^Jh th[jOJQJ^Jhk7VOJQJ^Jh tOJQJ^Jh th<0OJQJ^Jh th tOJQJ^JD BD l ZZ 0 \!!!!!!!" """""L######## $0$$%%%%%& & &`&'''808H88 99:Uh th<0OJQJ\^Jh th tOJQJ^Jh tOJQJ^Jh th<0OJQJ^JP(Dl"L#'::;;<t=z??2@@ $]a$gd t $a$gd tm$$W^`Wa$gd t$ & FW^`Wa$gd t $^a$gd t$ & F ^`a$gd twcze[niejszego zaanga|owania tego wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy zudziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 ustawy PZP. - o[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.& & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy PZP). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy PZP podjBem nastpujce czynno[ci (procedura sanacyjna  samooczyszczenie  dotyczy tylko okoliczno[ci, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy PZP): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na potwierdzenie powy|szego przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Majc na uwadze przesBanki wykluczenia zawarte w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2023 r., poz. 1497 ze zm.), zwanej dalej  ustaw sankcyjn , tj.: z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu Rady (WE) nr 765/2006 z dnia 18 maja 2006 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z sytuacj na BiaBorusi i udziaBem BiaBorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy (Dz. Urz. UE L 134 z 20.05.2006, z pzn. zm.), zwanego dalej  rozporzdzeniem 765/2006 i rozporzdzeniu Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014r. w sprawie [rodkw ograniczajcych w odniesieniu do dziaBaD podwa|ajcych integralno[ terytorialn, suwerenno[ i niezale|no[ Ukrainy lub im zagra|ajcych (Dz. Urz. UE L 78 z 17.03.2014, z pzn. zm.), zwanego dalej  rozporzdzeniem 269/2014 , albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy sankcyjnej, wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy sankcyjnej, wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023, poz. 120 i 295) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy sankcyjnej, - o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy sankcyjnej. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawiane z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     PAGE \* MERGEFORMAT3 :::::;;;;;;;<<V<t<<<<2=H=l=p=r=t======>>> >">2>:>d>ʾ٥ٛwٛٛٛjj`hxCOJQJ^Jh'hSsOJQJ^Jh3F6OJQJ^Jh t6OJQJ^Jh'h<06OJQJ^Jh tOJQJ^Jh'hoOJQJ^Jh tOJPJQJ^Jh3FOJPJQJ^Jh'h<0OJPJQJ^Jh'h<0OJQJ^Jh th["GOJQJ^Jh th<0OJQJ^J%d>v>>>x?z???@2@@@AAA A@AAAAABBB*Cvi[[P[[iFhnOJQJ^Jh tOJQJ\^Jh["Gh["GOJQJ\^Jh["Gh["GOJQJ^Jh["Gh["GOJPJQJ^Jh'hoOJQJ^JhZ]OJQJ^Jh<0OJQJ^Jh'hSsOJQJ^Jh'h tOJQJ^Jh thGOJPJQJ^Jh3FOJQJ^Jh'hrTOJQJ^Jh'h<0OJQJ^Jh'h`OJQJ^J@@AA ADfJNRRSTVVVV VVVVVVgd<0 $a$gd["Gm$$ & FnW^n`Wa$gd["G $ & Fa$gd["G$a$gd["G$]`a$gd["G*C2C@CCDD&DdDDDDD,EEFF&FXFFFG2G'whrhRvCJOJQJaJhLSjhLSUVVVRVTVVVXVZV$a$gd["G " ^"` gdxC$a$gdr21h:pxC. A!"#n$%n x666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHH`H <0NormalnyOJPJQJ_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8 <0NagBwek p#N/N <0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 @4 <00Stopka p#J/!J <00 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHX@2X <0Akapit z list,wypunktowanie^/A <0&Akapit z list Znak,wypunktowanie ZnakCJOJPJQJ^JaJtHFRF Rv0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJT/aT Rv0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHBr [j5Tekst podstawowy,Tekst podstawow.(F2),(F2), Znak,Znaka$CJ^/^ [j0Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtH/ [jOTekst podstawowy Znak1,Tekst podstawow.(F2) Znak,(F2) Znak, Znak Znak,Znak ZnakCJOJPJQJ^JaJtHbob ["GDefault 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !#f ***- :d>*C:NVZV,-/01@ (@VZV.2$&-!T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk95894781""<?"&TX "   " Ir  RR##)) WWkm  " Fr  RR km  " EK.Bܱ!zh |]g;f['wjq|#)yDm2"7X.\`u2@     !00 000000000"08Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA. Trebuchet MS9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri Light5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1߫(g᫤ l8l8!n0O@P  $P<02!xxi Marta Paprockanr540T             Oh+'0  4 @ L Xdlt|Marta PaprockaNormalnr54012Microsoft Office Word@e@QU@ U@Gl ՜.+,0 hp|  8  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijkmnopqrsvwzRoot Entry F`x3hy@Data 41Table<NWordDocument 4fSummaryInformation(dDocumentSummaryInformation8lMsoDataStore1h@*3h3KHEHU4NCN==21h@*3hItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q