ࡱ> qtpGbjbj0byy{{{{{84TF  "<E" Q"EEEEEEE$nH KE9{Y" " "Y"Y"E{{ 4F###Y"^{ { E#Y"E##R:t= b2"5<VE$F0TF<>K"K<==&K{=Y"Y"#Y"Y"Y"Y"Y"EEo#Y"Y"Y"TFY"Y"Y"Y"KY"Y"Y"Y"Y"Y"Y"Y"Y"+ A:OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE ART. 125 UST. 1 UPZPDane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL & & ..& & & & & & & & & . REGON:& & & & & & & & & & & & & ..[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn.: Dostawa materiaBw zu|ywalnych do respiratorw SLE6000 (powtrka) O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4) ustawy Pzp.O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art.7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.& & & & .ustawy & .. (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art.108 ust.1 pkt 1, 2, 5, 6 i/lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp i/lub art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r Dz. U. z 2022 r. poz. 875)Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..O[wiadczenie Wykonawcy o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Rozdziale XVI SWZ - PODSTAWY WYKLUCZENIA I WARUNKI UDZIAAU W POSTPOWANIUOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Je|eli odno[na dokumentacj" $ j 8 V ` b x z | ~   ՜xng`VB'hZh[6CJPJ^JaJnHtHhZh15^J hMui5^J hv5^Jh2Yh2Y5^JhZh(D5CJ^JaJ+hZh[56B*PJ^JnHphtH"hZh[56PJ^JnHtHhZh[^JhZh[6^JnH tH hZh[6PJ^JnHtHhZh[PJ^JnHtHhZh[^JnH tH hZh[5^JnH tH ^kd$$Ifl#H$  t 6` 0644 lap yt $dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwY$ 0 nGG$#$ Ldxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwY'$Rdxx$&`#$*$/8$9DIf^R`a$gdwYkd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY0 2 j nOOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdH$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY  : D nZ;;$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwY $&`#$/IfgdwYkd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwYD F z nV@@$$$*$7$8$9DIfa$gd1$$$&`#$/7$Ifa$gdwYkd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwYz | ~  `AA$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdD$$Ifl#H$  t 6` 0644 lap ytwY$$$&`#$*$/7$8$9DIfa$gd{D  0 mmdh$&`#$/8$9DIfgdwYxkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwY ^ 2:LN>(*Ͼϭ{r{^P<'hZh[5B*\^JnHphtHhZh[5^JnH tH 'hZhVD6B*]^JnHphtHhZh1^J'hZh16B*]^JnHphtH!hZh1B*^JnHphtHhZhwY^JnH tH !hZhwYB*^JnHphtH!hZhVDB*^JnHphtHhZhwY^JhZh[^JnH tH hZh[^J!hZh[B*^JnHphtH mXdh$&`#$/IfgdwYdh$&`#$/8$9DIfgdwYxkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwY kRd$&`#$/8$9DIfgd}Rdh$&`#$/8$9DIfgdwYzkd$$IflG#H$ t 6`0644 lap ytwY@TxhhIII$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYd$&`#$*$/7$9DH$Ifgd1zkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwY*nOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdL$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY*,na"$ & F dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdzkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwYlp:T;V;X;; <<<0<2<=̿ywyn`V``FhZh[56^JnH tH hZh[5^JhZh[5^JnH tH hZh[^JU'hZhp]5B*\^JnHphtH!hZh[B*^JnHphtH'hZh[5B*\^JnHphtHhZh[^JnH tH hh^JnH tH hZh2@^JnH tH hZh[ ^JnH tH hZhp]^JnH tH hZhwY^JnH tH nphhd$&`#$*$/7$9DH$IfgdwYzkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytT;V;hhhd$&`#$*$/7$9DH$IfgdwYzkd $$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwYa jest dostpna w formie elektronicznej, prosz wskaza: (adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcy niebdcego podmiotem udostpniajcym zasobyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, REGON[& & .] [& & .]O[wiadczam, |e: podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacjiO[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. z 2021 r. poz. 2345 ze zm.), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd.  (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Niniejszy dokument nale|y opatrzy zaufanym, osobistym lub kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Uwaga! Nanoszenie jakichkolwiek zmian w tre[ci dokumentu po opatrzeniu w.w. podpisem mo|e skutkowa naruszeniem integralno[ci podpisu, a w konsekwencji skutkowa odrzuceniem oferty.     ZaBcznik nr 3 do SWZ na dostaw materiaBw zu|ywalnych do respiratorw SLE6000 (powtrka) Szp-241/FZ-060A/2024 PAGE \* MERGEFORMAT1 V;X;;<ee$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYzkd$$Ifl)#H$ t 6`0644 lap ytwY<<0<2<}aadxx$&`#$*$/8$9DIfgdwYkdb $$Ifl#H$  t 6` 0644 lap ytwY2<4<<<===nRRRRRdxx$&`#$*$/8$9DIfgdwYkd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY=2=6===>>p???@@ZB\B^B"C$C&C(C*C6D8D:D>">nOOOO$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY">$>D>Z?\?l?nOO33dxx$&`#$*$/8$9DIfgdwY$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkdJ $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwYl?n?p??O0$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwYkd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapytwY$dxx$&`#$*$/8$9DIfa$gdwY??ZB}^$d$&`#$*$/8$9DIfa$gdVDm$kd $$Ifl#H$  t 6` 0644 lap ytwYZB\BB$C&C*CC$DttmZOO $$a$gdZF$$$ z]a$gdgd l5$$d8$9Da$gdTxkd2 $$Ifl#H$ t 6`0644 lap ytwY$D:D*B*CJPJ^JaJphfGhGjGlGGGGGGGGhZhZF^Jh`hMuimHnHujhIUhIh|$UhI5CJaJ GG $^a$gd0.:p m. A!"m#$% $$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p yt $$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$/ pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$/ pytwY$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V lG t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l) t 6`065H$/ p ytwY$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p ytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#v$:V l t 6`065$pytwY$$If!vh#vH$:V l  t 6` 065H$p ytwY$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p ytwYj2 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH n@n NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\@\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\@\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XoX NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U`< HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^Ro1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZOBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZobZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>o> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:o: D0 Stopka Znak CJaJtH P@P MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJPoP MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N'`N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJD@D m}0Tekst komentarzaCJaJFoF m}0Tekst komentarza ZnaktH Bj@B !m}0Temat komentarza 5\LoL  m}0Temat komentarza Znak 5\tH Xo!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X`A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hOh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH P@rP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJRoR '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH HoH !DeltaView Insertion 56@\&`\ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `O` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `O` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH D`DI0Poprawka1CJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl %b ~~ =l??ZB$DGG $%&()*+,-0~!@ @H 0(  0(  B S  ?__RefHeading__66_381024118w w  !"$%'(CC{mm y y !"$%'(CC{mm y y ( "" Er;A=T{ TA"-./046R4qBnj;, OV\\D+q'`3]d>?$m"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^` h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHRR^R` h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH\R4qB\R4qBA"A" E=T3]d{ q'`46?$m OV WW8Num35NumParTiret 1Tiret 0 l֠_l֠_Z`vl֠_Q#5s=>$O[MvBeG:!v,H{TG lMle , # P 5 [ $IE bg1tUb\d|2{~,PT>r{No.oip>@;wYUoc[ ;#!q.!W"xk"&.&6&*'H'TI'Gx'.(0(>(Fr(0 )'`)*4B*s*g -4#- .#..2./00x0By2a343`3)n3 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9O*:_:-;{;"</>x8>`>g>S{>+?;@OT@5oB~BD(D@DYPDVDXDlD{D$#E00EDEZF7GuRGH+_IiIhJ$J$+J#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQR}R]S{S|$U4AUVVPPV rV0V2xWY Y2YiTY o[\T\p]0_^h^I_k_`aFoah c{cstp0tSu.BuLuB]uv vavkvlvS.w.wmKw[w8(xfxZy{D}m}z}n~1~<~ a~2}cCkon0m (,]8;1^h\r*yN$x<2%Jr7dPTY[rVW`BEJg9?Z{ + l{V%Xjq`DJT!Jqv  Tz~[O!;MQdV2M:afVL)gEYph(75<n0M>m')?H[o -u[*Jt hyS$XIu}\iagU$'QJm`jv xMv 8?3quDF9urQcnsc2@>GJrZx}Uy*%#(n.{?_)atFJcL3R=z 6sB?PD7-?b3VQm rUNZZBq_`QS@'90Ev'UY"'!q} `k|_"Dc/ L*2&L 2L^]tQ1PmFVSo,p@4(( ((:Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)Tahoma;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"q'WgPSg  0 CqHP $PMl2!xx 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora RomaBenda Magdalena<         Oh+'0  < H T `lt|Zacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4Benda Magdalena5Microsoft Office Word@G@}w8@S@ ՜.+,0 hp|   Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_abcdefgijklmnorsvRoot Entry F@*:uData 21Table:KWordDocument 0bSummaryInformation(`DocumentSummaryInformation8hMsoDataStore%b2SBUT2UEQ==2%b2Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q