аЯрЁБс;ўџ 5ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ§џџџџџџџўџџџ4 ўџџџ !"#$%&'()*+,-./0123ўџџџўџџџ6ўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџўџџџўџџџўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.8є9Вqўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Ш PXl| Œ ˜ Є А Мщ§ KatarzynaNormalMBawej3@0@ШП з@BЎw– з@rШ•— зўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ€ [fёџf Domy[lnie$a$1$A$*$/B*OJQJCJsHsHPJ^JaJ_HtHnH"ўђџё" WW8Num1z0"ўђџ" WW8Num1z1"ўђџ" WW8Num1z2"ўђџ!" WW8Num1z3"ўђџ1" WW8Num1z4"ўђџA" WW8Num1z5"ўђџQ" WW8Num1z6"ўђџa" WW8Num1z7"ўђџq" WW8Num1z8.ўђџ. WW8Num2z0 CJaJRHd"ўђџ‘" WW8Num2z1"ўђџЁ" WW8Num2z2"ўђџБ" WW8Num2z3"ўђџС" WW8Num2z4"ўђџб" WW8Num2z5"ўђџс" WW8Num2z6"ўђџё" WW8Num2z7"ўђџ" WW8Num2z82ўђџ2 WW8Num3z0OJQJ^Jo(2ўђџ!2 WW8Num3z1OJQJ^Jo(2ўђџ12 WW8Num3z2OJ QJ ^J o(6ўђџA6 WW8Num4z0OJQJCJ^Jo("ўђџQ" WW8Num4z1"ўђџa" WW8Num4z2"ўђџq" WW8Num4z3"ўђџ" WW8Num4z4"ўђџ‘" WW8Num4z5"ўђџЁ" WW8Num4z6"ўђџБ" WW8Num4z7"ўђџС" WW8Num4z8"ўђџб" WW8Num5z0"ўђџс" WW8Num5z1"ўђџё" WW8Num5z2"ўђџ" WW8Num5z3"ўђџ" WW8Num5z4"ўђџ!" WW8Num5z5"ўђџ1" WW8Num5z6"ўђџA" WW8Num5z7"ўђџQ" WW8Num5z8&ўђџa& WW8Num6z0o("ўђџq" WW8Num6z1"ўђџ" WW8Num6z2"ўђџ‘" WW8Num6z3"ўђџЁ" WW8Num6z4"ўђџБ" WW8Num6z5"ўђџС" WW8Num6z6"ўђџб" WW8Num6z7"ўђџс" WW8Num6z8"ўђџё" WW8Num7z0"ўђџ" WW8Num7z1"ўђџ" WW8Num7z2"ўђџ!" WW8Num7z3"ўђџ1" WW8Num7z4"ўђџA" WW8Num7z5"ўђџQ" WW8Num7z6"ўђџa" WW8Num7z7"ўђџq" WW8Num7z82ўђџ2 WW8Num8z0OJQJ^Jo(2ўђџ‘2 WW8Num8z1OJQJ^Jo(2ўђџЁ2 WW8Num8z2OJ QJ ^J o("ўђџБ" WW8Num9z0"ўђџС" WW8Num9z1"ўђџб" WW8Num9z2"ўђџс" WW8Num9z3"ўђџё" WW8Num9z4"ўђџ" WW8Num9z5"ўђџ" WW8Num9z6"ўђџ!" WW8Num9z7"ўђџ1" WW8Num9z8$ўђџA$ WW8Num10z0$ўђџQ$ WW8Num10z1$ўђџa$ WW8Num10z2$ўђџq$ WW8Num10z3$ўђџ$ WW8Num10z4$ўђџ‘$ WW8Num10z5$ўђџЁ$ WW8Num10z6$ўђџБ$ WW8Num10z7$ўђџС$ WW8Num10z80ўђџб0 WW8Num11z0 CJ5aJ$ўђџс$ WW8Num11z1$ўђџё$ WW8Num11z2$ўђџ$ WW8Num11z3$ўђџ$ WW8Num11z4$ўђџ!$ WW8Num11z5$ўђџ1$ WW8Num11z6$ўђџA$ WW8Num11z7$ўђџQ$ WW8Num11z8BўђџaBDomy[lna czcionka akapitu:ўђџq: NagBѓwek ZnakOJQJCJ^J6ўђџ6 Stopka ZnakOJQJCJ^JDўђџ‘DTekst dymka ZnakOJ QJ CJ^J aJ^ўђџЁ^Tekst przypisu koDcowego ZnakOJQJCJ^JaJFўђџБFZnaki przypisѓw koDcowychH*NўђџСNTekst podstawowy ZnakOJQJCJ^JaJTўђџбTTekst podstawowy Znak1OJQJCJPJnH^J FўђџсF Font Style44B*phOJ QJ CJ^J aJFўђџёF Font Style41B*phOJ QJ CJ^J aJHўHNagBѓwek pЄ№Єx$OJQJCJPJ ^JaJNBN Tre[ tekstu q$a$*$OJQJPJnH^J aJ"/""Listar^J>ў2>Podpis sЄxЄx $CJ6^JaJ](ўB(Indekst $^J2R2NagBѓwek stronyu b Stopkav>ўr> Tekst dymkawOJ QJ CJ^J aJfў‚fAkapit z listx$a$1$*$^„Ф]„`„B*phOJQJPJ^JaJxўxWW-Zawarto[ tabeli1111y$a$1$*$ЄЄx $B*phOJQJPJ^JaJbўЂbWW-Tekst podstawowy 2z$a$1$*$OJQJ5PJ^JaJdўВdTable Paragraph{$a$1$^„g]„4`„OJQJCJsH sH PJ^J:+Т:Przypis koDcowy|CJaJzўёџвzSkrѓcony adres zwrotny }1$7$*$/B*OJQJCJsHsHPJ^JaJ_HtHnHBўтBStyle10~dџ1$7$OJ QJ PJ^J aJ<ўђ<Style211$7$OJ QJ PJ^J aJЕ@џџџџ ~p$h-L Жpф!V*j- !џ€џ@ЕЕPGTimes New Roman5Symbol3&ArialGюTimes New Roman3&юArialO&юLucida Sans UnicodeAюBook Antiqua7&юCalibri?4юCourier New;Wingdings5&юTahoma_ю StarSymbolArial Unicode MSA&юTrebuchet MSGюMicrosoft YaHei3юArial3$€Arial[ ThorndaleTimes New Roman]HG Mincho Light JmsminchoI&€Arial Unicode MSBФhгТ’gлТ’gєВ’'ЩF?ƒ?ЩF??'№0№ќ§0€џџ KatarzynaMBawejьЅM П0j-Caolan80 6@Іџџџџџџˆ8Tp4нЄКсbCHШМ й ZaBcznik nr 4 do SWZ Numer Sprawy: RGWI.271.1.2.2021 Zamawiajcy: Gmina Przedecz Plac Wolno[ci 1, 62-635 Przedecz pow. kolski, woj. wielkopolskie & & & & & & & & & & & & & & & piecz lub oznaczenie Wykonawcy Zobowizanie innego podmiotu do udostpnienia niezbdnych zasobѓw Wykonawcy W nawizaniu do postpowania o udzielenie zamѓwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo ZamѓwieD Publicznych ( Dz. U. z 2019 r, poz. 2019 ze zm.), zwanej dalej ustaw PZP, na zadanie pod nazw:  Przebudowa drogi gminnej w Nowej Wsi Wielkiej & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Imi, Nazwisko albo Nazwa Podmiotu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Adres Podmiotu/ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Telefon/ /Fax./ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /e-mail deklarowany do kontaktu/ /Adres strony internetowej/ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /NIP/ /Regon / Jako podmiot udostpniajcy zasoby, ja(my) ni|ej podpisany(i), reprezentujc(y) firm, ktѓrej nazwa jest wskazana w pieczci nagBѓwkowej, jako upowa|niony(eni) na pi[mie lub wpisany(i) w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanej przez(e) mnie(nas) firmy O[wiadczam(y, |e: 1. Zobowizuj/my si do oddania swoich zasobѓw _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (okre[lenie zasobu - wiedza i do[wiadczenie , potencjaB kadrowy, potencjaB ekonomiczno-finansowy) do dyspozycji Wykonawcy: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ (nazwa Wykonawcy) przy wykonywaniu zamѓwienia pod nazw:  Przebudowa drogi gminnej w miejscowo[ci Lipiny- Nowa Wie[ Wielka Rѓwnocze[nie o[wiadczam/y, |e: 1) udostpniam/y Wykonawcy ww. zasoby, w nastpujcym zakresie : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 2) sposѓb wykorzystania udostpnionych przeze mnie/nas zasobѓw bdzie nastpujcy: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3) zakres i okres mojego/naszego udziaBu przy wykonywaniu zamѓwienia bdzie nastpujcy: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4) bdziemy/ bd realizowa roboty budowlane, ktѓrych dotycz udostpniane zasoby odnoszce si do warunkѓw udziaBu, na ktѓrych polega Wykonawca : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ .................................., dnia .................................... .......................................................................... Imi, nazwisko i podpis osoby lub osѓb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu INFORMACJA DOTYCZCA PODMIOTU: Ja(my) ni|ej podpisany(i), reprezentujc(y) firm, ktѓrej nazwa jest wskazana w pieczci nagBѓwkowej, jako upowa|niony(eni) na pi[mie lub wpisany(i) w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanej przez(e) mnie(nas) firmy O[wiadczam(y), |e nie podlegam(y) wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Imi, nazwisko i podpis osoby lub osѓb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam(y), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Imi, nazwisko i podpis osoby lub osѓb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu Informacja dla Wykonawcy: 1) SkBadajcy o[wiadczenie uprzedzony jest o odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 297 Kodeksu Karnego. 2) Dokument musi by opatrzony przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiajcemu zgodnie z wymaganiami okre[lonymi w SWZ.  PAGE 2 B`zŒІФ   " * , F J L N l Ў В H L p t v в ж к м , t Ц ш |–В~ѕѕщлщлЯЯМЉ˜Љ˜Љ˜щuggлCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJOJQJH*CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ B*phCJ^JaJ\OJQJ$B*phCJPJ^JaJ\OJQJ$B*phCJPJ^JaJ\OJQJCJ^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJOJQJ5^JaJOJQJ(~˜Д.2x\~‚„†фˆ,0ђ$Шlp’–тцшъlprtА4Ш\`š.2тv 6Ъ|€‚В р!ф!ц!""&"$$$,$p$ѕѕщѕѕѕлщщщѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕЯЯѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕѕФщИ­ѕлѕ 0JnCJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JaJ\OJQJCJ>*5^JaJOJQJH*CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ9p$r$М$Р$Ъ$д$№$ђ$%%B%D%r&v&Ь&а&ž(Ђ(Ќ(Ж(в(д(і(&)T*X*Š*Ž*j+H-L-N-Z-\-^-`-h-ѓцллЯУлИИИИлЌЁллллЯУллИИИИИИŒ‡‡‡ jU(CJKHPJnH^JaJ_H9tH9OJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ6^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ0JnCJ^JaJOJQJ0JoCJ^JaJOJQJ$DŽЈЦ H J L N n А В J L њјѓющфйЮУИ­ЅŒ d^„e]„`„$a$-D@MЦ џpР$d!%d$&d!'d$^„]„Z`„ $a$^„]„&`„ $a$^„]„&`„ $a$^„]„t`„ $a$^„]„t`„ $a$^„]„t`„$a$$a$u$a$u$a$$a$L r t д и к м . v Ш ъ ~Д€ЖєяъпдвЪТКВЊЂš’Š^„]„`„e^„]„`„e^„]„`„e^„]„`„e^„]„`„e^„]„`„e^„]„`„e^„]„`„e^„]„`„e d^„e]„`„ d^„e]„`„$a$d d^„e]„`„Ж02z€‚„†цŠ.0є&Ъnp”–фцnpїђэыщчхуспнлйзегбЯЭЫЩЧdd^„]„`„eprtВ6Ъ^`œ02фx 8Ь~€‚Д т!ф!§ћљїѕѓёяэыщчхуспнлйзеЭЫ^„b]„`„ф!ц!$"&"О$Р$%%F%t&v&Ю&а& (Ђ(ј(()V*їъмкигЫУЛГъЎЌЇЂ•^„b]„`„dhdhdhdh^„b]„`„^„b]„`„^„b]„`„^„b]„`„dh xdh$a$^„]„`„ dh-DMЦ џППП^„]„`„eV*X*Œ*Ž*l+J-L-b-d-f-h-j-§ћљїѕшуспна 1$*$9D^„h]„`„vv$a$ 1$*$9D^„h]„`„ 4А‚. АЦA!АŠ"АŠ#QАЦ$Q2P1X0p€3P(20\щ§щ§Root Entryџџџџџџџџ РF@CompObjџџџџjOle џџџџџџџџ1Tableџџџџџџџџџџџџ‹SummaryInformation(џџџџјWordDocumentџџџџџџџџџџџџ6@DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџtџџџџџџџџџџџџўџџџ