ࡱ> PSOal bjbjڥڥ8*R\R\`"""""."."."8f",",.";"""""#<# #!;#;#;#;#;#;#;$r>(ArG;9"#####G;"""";Q%Q%Q%#""""!;Q%#!;Q%Q%[4T6" pz$5R ;;0;6A$A466&A"6##Q%#####G;G;Q%###;####A#########R : o[wiadczenie Wykonawcy o przynale|no[ci albo braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej  (WypeBnia Wykonawca lub peBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona przez Wykonawc osoba) Nazwa i adres Wykonawcy (peBnomocnika w przypadku Konsorcjum): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwa i adres Partnera/-w: (w przypadku Konsorcjum) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Sukcesywna dostawa sprztu medycznego jednorazowego u|ytku dla Dolno[lskiego Centrum Onkologii we WrocBawiu z podziaBem na 202 pakiety. o[wiadczam, co nastpuje: przynale|/ nie przynale|* do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r poz. 184 ze zm.) *wybra odpowiednio O[wiadczam, |e w przypadku przynale|enia do tej samej grupy kapitaBowej powizania z innym Wykonawc nie prowadz do zakBcenia k2d H ѿѭ~g~g~P~?. h /huxCJOJQJ^JaJ h /h:#CJOJQJ^JaJ,h$rh:)cCJOJPJQJ^JaJnHtH,h$rhC3CJOJPJQJ^JaJnHtH,h$rh) CJOJPJQJ^JaJnHtH/h" h) 6CJOJPJQJ^JaJnHtH#h" h>*CJOJQJ^JaJ#h" h;;CJOJQJ^JaJ#h" h;CJOJQJ^JaJ8h" h56CJOJPJQJ\]^JaJnHtH:kd$$IfFJ$$  t 6P 0$644 l` ap yt%$&P#$/Ifgd;%$x$&P#$/Ifa$gd$d8$9Da$gdB  f $ x P d |$x*$8$9D]`a$gdy4 $dha$gdH$$d08$9Da$gd) $$Vd8$9D^`Va$gd) d8$9Dgd:#$$d8$9Da$gd) $$d8$9Da$gd) H N P d f ÷kWkWEWE3E#h$rhC3CJOJQJ\^JaJ#h$rh'#CJOJQJ\^JaJ&h$rh'#5CJOJQJ\^JaJ&h$rh:)c5CJOJQJ\^JaJ&hoJhoJ6CJOJQJ\^JaJ(hHhSv5B*CJOJQJaJphh /h:#CJOJQJaJhoCJOJQJaJ;hy4hy45B*CJOJPJQJ\^JaJnHphtHhv CJOJQJ^JaJ h /h *CJOJQJ^JaJd f RTVs$ dh*$8$9D^ `a$gd{$dh*$8$9Da$gd":$dh*$8$9Da$gd:# dh8$9Dgd08@$ & F dh*$8$9Da$gdm$$dh*$8$9Da$gd'#m$1 p#dh]gdH  @PRTVHDf˺邏q`N= h$rhCJOJQJ^JaJ#h$rh:#5CJOJQJ^JaJ h$rh;CJOJQJ^JaJ h$rhDnCJOJQJ^JaJ h$rh:#CJOJQJ^JaJ h$rh08@CJOJQJ^JaJ+h$rh":CJOJQJ]^JaJnHtH h$rh{CJOJQJ^JaJU h$rh:)cCJOJQJ^JaJ h$rh'#CJOJQJ^JaJ h$rhCJOJQJ^JaJonkurencji w przedmiotowym postpowaniu. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik Nr 5 do SIWZ Nr sprawy: ZP/PN/40/20/LNP/JG PAGE \* MERGEFORMAT1 Hh}vtvtvtvd$ dh*$8$9D^ `a$gd$dh*$8$9Da$gd:#<$dh$d%d&d'd*$-D8$9DM NOPQa$gdz$ dh*$8$9D^ `a$gd:#      $ & * , լtaN8+h *hdh6CJOJQJ^JaJmHsH%h /6CJOJQJ^JaJmHsH%h66CJOJQJ^JaJmHsH%h96CJOJQJ^JaJmHsH%hy46CJOJQJ^JaJmHsH#h *hdh6CJOJQJ^JaJ+h *h O6CJOJQJ^JaJmHsH%ho6CJOJQJ^JaJmHsH#h *h O6CJOJQJ^JaJjhK*UhK*jhK*B*Uph, . 0 d f h j l $ dh*$8$9D^ `a$gd$a$ $da$gddh , . 0 2 \ ^ ` b h j l h$rh:#CJOJQJ^JaJhK*hy4mHnHuhC3jhC3UhC hdh 61+/R :pdh. A!8"8#$% $$If!vh#v$:V F  t 6P 0$65$` p yt 4s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH`` "43 NagBwek 3$<@&"5CJOJPJQJ\aJmHsH\\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XoX NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZobZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH @@r@ D0NagBwek  p#mHsH>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH < @< D0Stopka  p#mHsH:/: D0 Stopka Znak CJaJtH TT MZM0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJLL m}0Tekst komentarzaCJaJmHsHF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH XrX (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJmHsHR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bO"b H NagBwek21$dx8$9DCJOJPJQJ^JaJtH@B"@ 3H0Tekst podstawowy2xN/1N 2H0Tekst podstawowy Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 0* CC___bH , l  d l CY[b!8@0(  B S  ?__RefHeading__66_38102411811(  +.1(MNdw%/W  .1 ""rn Er;AMv0A"-./0_o.R=/R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJ QJ o(hHh^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.hh^h`6CJaJhH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH. ^`hH.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" 3]d EMrn_o.=S{>+?08@;@OT@BAB~BD@DYPDXDDE7GuRGJHiI$J$+J#LyMMZM OOSOPQIQfTQfQ)R]S4AUPPVyV0V2xWiTYJZ o[\T\^\ ]L]?^h^`akaFoa:)cY f.fRif h*hdh|"kxkyllDnepn%o]o qRrobstSuLuB]u[wSxZyD}m}z}1~<~2zk;d K*(;1^f2%dlP[*9zXjqD!I'Jp O!LVSv:af)gph75<0>ms'{[oo9Y'Q *$u}\ia$'y4m`j 4r?3DF9ux>GZy%_)F,oJc s*?D7-r\Zlb_QHEv'q}k_"*X?Fp@(((40 Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)TahomaA. Arial Narrow7..{$ Calibri7$BCambriaO.  k9Lucida Sans Unicode?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1L4È'U'4  !8n0 CqHP $PMl2! xx 2A018CE4 Komora RomaJoanna GBombowicz4         Oh+'0|   , 8 D P\dlt Komora Roma 2A018CE4Joanna Gombowicz29Microsoft Office Word@8C@ @(W@Hؗz ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRURoot Entry FuzT@Data 1TableAWordDocument 8*SummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GMsoDataStore0iz pzMHEUSRWSOMMU==20iz pzItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q