ࡱ> dfcqfCbjbjzLzL>N&\&\!!n/n///////8/40,//N0000000000 1 1 1~MMMMMMM$QSVME/ 1 1 1 1 1Mn/ x/ 0000M222 1p/00/00~M2 1~M22JbL00 y< X{1KRjMM0/NK'T{1'T4bL'T/bL 1 12 1 1 1 1 1MMW2 1 1 1/N 1 1 1 1'T 1 1 1 1 1 1 1 1 1!R 4.: ZaBcznik nr 5 do SWZ Wykaz wykonanych robt budowlanych/usBug projektowych i zasobu osobowego OZWIADCZENIE DOTYCZCE WYKAZU ROBT BUDOWLANYCH WYKONANYCH PRZEZ WYKONAWC W OKRESIE OSTATNICH PICIU LAT ORAZ OZWIADCZENIE DOTYCZCE DYSPONOWANIA ZASOBEM UPRAWNIONYCH OSB Nazwa i adres Wykonawcy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji na "Rozbudowa i przebudowa ZespoBu SzkB im. Ignacego Aukasiewicza w Policach o cz[ Bran|owego Centrum Umiejtno[ci w dziedzinie przemysBu chemicznego przy ul. Siedleckiej na dz. nr 318/68 i dz. nr 318/67"- zaprojektuj i wybuduj 1 ) przedstawiam(y) wykaz robt budowlanych (minimum dwie roboty budowlane o warto[ci co najmniej 1.000.000,00 zB brutto ka|da bdz jedn o warto[ci co najmniej 2.000.000,00 zB brutto) wykonanych w okresie ostatnich piciu lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich warto[ci, przedmiotu, daty wykonania i podmiotw na rzecz ktrych roboty zostaBy wykonane: I Roboty budowlane: 1. Przedmiot umowy: & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & 2. Data wykonania/odbioru koDcowego robt:.& & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & . 3. Podmiot na rzecz ktrego wykonano roboty budowlane: & & & & & & & & & & & & ..& & & . 4. Warto[ brutto wykonanych robt: & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & .. II Roboty budowlane: 1. Przedmiot umowy: & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & 2. Data wykonania/odbioru koDcowego robt:.& & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & . 3. Podmiot na rzecz ktrego wykonano roboty budowlane: & & & & & & & & & & & & ..& & & . 4. Warto[ brutto wykonanych robt: & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & .. 2) przedstawiam(y) wykaz usBug projektowych dla zadania inwestycyjnego (minimum dwie usBugi projektowe dla zadania inwestycyjnego o warto[ci co najmniej 1.000.000,00 zB brutto ka|da bdz jedn o warto[ci co najmniej 2.000.000,00 zB brutto) wykonanych w okresie ostatnich piciu lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich warto[ci, przedmiotu, daty wykonania i podmiotw na rzecz ktrych usBugi zostaBy wykonane: I UsBugi projektowe: 1. Przedmiot umowy: & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & 2. Data wykonania/odbioru usBugi:.& & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & . 3. Podmiot na rzecz ktrego wykonano usBug: & & & & & & & & & & & & ..& & & . 4. Warto[ brutto zadania inwestycyjnego dla ktrego wykonano usBug: & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & .. II UsBugi projektowe: 1. Przedmiot umowy: & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & 2. Data wykonania/odbioru usBugi:.& & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & . 3. Podmiot na rzecz ktrego wykonano usBug: & & & & & & & & & & & & ..& & & . 4. Warto[ brutto zadania inwestycyjnego dla ktrego wykonano usBug: & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & .. 3) O[wiadczamy, |e     $ 2 4 L  0 V ~  B N V X ҷ}t}bY}h'5\^J#jhh U 0J5U\^Jh5\^Jh 5\^Jhh_5\^Jhm"5\^J h_\^J hV@\^J h\^J hY;\^JhY;h0\^J h\^JhY;hEY\^JhY;hY;\^J h\^Jh5OJQJ\^JhK3hY;5OJQJ\^J"4 X    f h @BTn$a$gdg6$a$gdg6 $dda$gd_ $dda$gd $dda$gd;d uddgdm"   ( n p v x BD>@BJbdfhtv 2T翸縧xrlrr hm"^J h_^J h >*^Jhm"h_>*^Jh$dh_^J h^J h ^Jh_h_^JhV@hV@\^J h \^J hV@\^J hm"\^J h'\^J h$d\^Jhhg65hg6 h;chg6h_h_\^J h_\^J h\^J*$DFHJdln"$*BDFHTVtz NŻzzphh\^J h^Jh_h^Jhh^JhV@hV@\^J h$d\^Jhh\^J hV@\^J h\^Jh_h\^J h'@\ hm"@\hm"h >*^J h >*^Jhm"h_>*^J hm"^J h_^J h ^J* "$:`l,,D-<./$ -DM a$gdm" $dda$gd $dda$gd 6:`f,b..//R1333334v778*8,828L89::<>>>>>>>>>>??? ??ڎ hg6@\ hm"@\hD"hm"@\hh@\hh@\hh@\h h@\ h@\h h @\ h @\U h'@\ h@\ h^J h>*^Jhm"h>*^J0na potrzeby wykonania zamwienia dysponujemy nastpujcymi osobami, ktre bd peBni funkcj: I Kierownika Budowy: 1. Imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. Posiadane uprawnienia (kserokopia dokumentw potwierdzajcych wymagane uprawnienia w zaBczeniu): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 3. Do[wiadczenie: peBnienie samodzielnej funkcji technicznej na stanowisku kierownika budowy na nastpujcych robotach budowlanych polegajcych na budowie, rozbudowie, przebudowie, lub remoncie obiektu kubaturowego a) & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., warto[ robt budowlanych& & & & & & & & .. b) & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., warto[ robt budowlanych& & & & & & & & .. c) & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., warto[ robt budowlanych& & & & & & & & .. II. Kierownika Robt elektrycznych: 1. Imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. Posiadane uprawnienia (kserokopia dokumentw potwierdzajcych wymagane uprawnienia w zaBczeniu): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 3. Do[wiadczenie: peBnienie samodzielnej funkcji technicznej na stanowisku kierownika robot bran|y elektrycznej na nastpujcych robotach budowlanych polegajcych na budowie, rozbudowie, przebudowie, lub remoncie obiektu kubaturowego a) & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., warto[ robt budowlanych& & & & & & & & .. b) & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., warto[ robt budowlanych& & & & & & & & .. III. Kierownika Robt sanitarnych: 1. Imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. Posiadane uprawnienia (kserokopia dokumentw potwierdzajcych wymagane uprawnienia w zaBczeniu): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 3. Do[wiadczenie: peBnienie samodzielnej funkcji technicznej na stanowisku kierownika robot bran|y sanitarnej na nastpujcych robotach budowlanych polegajcych na budowie, rozbudowie, przebudowie, lub remoncie obiektu kubaturowego a) & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., warto[ robt budowlanych& & & & & & & & .. b) & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., warto[ robt budowlanych& & & & & & & & .. IV osoba posiadajca wymagane prawem uprawnienia do sporzdzenia projektu budowlanego w bran|ach opisanych w programie funkconalno-u|ytkowym (Wykonawca mo|e wskaza i| dysponuje zespoBem osb posiadajcym wymagane przez Zamawiajcego kwalifikacje) 1. Imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Posiadane uprawnienia (kserokopia dokumentw potwierdzajcych wymagane uprawnienia w zaBczeniu): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 2. 1. Imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Posiadane uprawnienia (kserokopia dokumentw potwierdzajcych wymagane uprawnienia w zaBczeniu): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 3. & . & & & & & & & & & , dnia & & & & & & & & . 2024 r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & podpis(y) osoby(osb) uprawnionej(nych) do reprezentacji Wykonawcy      W celu potwierdzenia speBniania przez Wykonawc warunkw udziaBu w postpowaniu lub kryteriw selekcji Zamawiajcy |da o[wiadczenia Wykonawcy o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu lub kryteriw selekcji. /b00R1T11124<5555X6P7 99::<\<V==$ -DM a$gd$ -DM a$gd$ -DM a$gdm"=>>>>>>???v?@AAA $dda$gd_ h-DM ^hgdm"$ h-DM ^ha$gdm"$ -DM a$gdm"$ -DM a$gd$ -DM a$gd???L?v? @0@2ARAAAAAAAAAAAAAAAAAAAB~BBBBBBiViViViV$hB*^JfHph333q *hh U B*^JfHph333q hh U ^Jjhh U 0JU^JhqhohKR#jhKR#UhoB* CJPJ^JaJph h^Jhoh_CJ^JaJho@CJ\aJhohm"@CJ\aJ hm"@\hD"hm"@\ ho@\!AAAAAAAAAAAAAbCdCfC$a$gdm"$ dd^a$gd;72B`CbCdCfChoB* CJPJ^JaJphhKR#hh^J*hh U B*^JfHph333q <P0p1X. A!n"n#n$%n Dps666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666660666660000000000000000000000000000000000000000006p02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 6/6 WW8Num1z0 5OJPJ*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z86/6 WW8Num2z0 CJOJQJ*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z86/6 WW8Num3z0 CJOJQJ*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z82/2 WW8Num4z0OJQJ*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z86/16 WW8Num5z0 CJOJQJ*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8@/@ WW8Num6z0B*CJOJQJph*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/!* WW8Num6z6*/1* WW8Num6z7*/A* WW8Num6z86/Q6 WW8Num7z0 CJOJQJ*/a* WW8Num7z1*/q* WW8Num7z2*/* WW8Num7z3*/* WW8Num7z4*/* WW8Num7z5*/* WW8Num7z6*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z86/6 WW8Num8z0 CJOJQJ*/* WW8Num8z1*/* WW8Num8z2*/* WW8Num8z3*/!* WW8Num8z4*/1* WW8Num8z5*/A* WW8Num8z6*/Q* WW8Num8z7*/a* WW8Num8z86/q6 WW8Num9z0 CJOJQJ*/* WW8Num9z1*/* WW8Num9z2*/* WW8Num9z3*/* WW8Num9z4*/* WW8Num9z5*/* WW8Num9z6*/* WW8Num9z7*/* WW8Num9z8,/, WW8Num10z0,/, WW8Num10z1,/!, WW8Num10z2,/1, WW8Num10z3,/A, WW8Num10z4,/Q, WW8Num10z5,/a, WW8Num10z6,/q, WW8Num10z7,/, WW8Num10z82/2 ListLabel 95./. ListLabel 2T& T 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^J./. ListLabel 7./. ListLabel 34/4 ListLabel 10CJF/F Znaki przypisw dolnychN/N Znaki przypisw koDcowychH*P/P WW-Znaki przypisw koDcowych8/!8 RTF_Num 18 1OJQJ8/18 RTF_Num 18 2OJQJ8/A8 RTF_Num 18 3OJQJ8/Q8 RTF_Num 18 4OJQJ8/a8 RTF_Num 18 5OJQJ8/q8 RTF_Num 18 6OJQJ8/8 RTF_Num 18 7OJQJ8/8 RTF_Num 18 8OJQJ8/8 RTF_Num 18 9OJQJ6/6 Znaki numeracjiNN NagBwek1 |$xCJOJPJQJaJTBT ~0Tekst podstawowy}xCJ^JaJmHsHf/f }0Tekst podstawowy Znak$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9&/& 0Lista<< Podpis1 $xx6],, Indeks $b"b 0Tekst przypisu dolnegoddCJ^JaJmHsHr/1r 0Tekst przypisu dolnego Znak$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9^oB^ Default*$1$-B*CJKHPJ^J_H9aJmHphsHtH9J @RJ 0Stopka $ %CJ^JaJmHsHR/aR 0 Stopka Znak$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9NrN 0NagBwek $ %CJ^JaJmHsHV/V 0 NagBwek Znak$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9BU B ;d0 HiperBcze>*B*^Jphwhnn b%x Akapit z list*$1$^m$$CJKHOJ PJQJ ^J _HaJtH 4W 4 F[` Pogrubienie5\`+@` _0Tekst przypisu koDcowegoCJ^JaJmHsHj/j _0Tekst przypisu koDcowego ZnakKHPJ^J_H9aJtH9T*`T _0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] N  ?BfC$&/=AfC"#%8@0(  B S  ?nyko(,+Z55Mno+Z55Mno H~ܿm?#U j4?TD6RqHX hh^h`5OJPJ-88^8`^J.^`^J.^`^J.pp^p`^J.  ^ `^J.@ @ ^@ `^J.  ^ `^J.^`^J.$^`56CJOJPJQJ\]^JaJ.^`^J.SLS^S`L^J..# # ^# `^J...  ^ `^J.... L^`L^J ..... ^`^J ...... cc^c`^J....... 3L3^3`L^J........$^`56CJOJPJQJ\]^JaJ.^`^J.pp^p`^J..@ @ ^@ `^J...^`^J.... ^`^J ..... ^`^J ...... ^`^J....... PP^P`^J........ M^`MOJQJ^J. 88^8`56^J.^`^J.^`^J.pp^p`^J.  ^ `^J.@ @ ^@ `^J.  ^ `^J.^`^J.P^`P^J@@^@`^J0^`0^J``^``^J^`^J^`^J^`^J`^``^J00^0`^Jh^h`^Jo(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.\^`\.h 0^`0hH.0^`0...8^8`.... 8^8` ..... `^`` ...... `^``....... ^`........ p^p`.........^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`^J. ^`B*o(ph)L^`L^J.{{^{`^J.K K ^K `^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.L^`L^J.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. Hm?#D6RqH j4 WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4 &p<(U U '0m"KR#%;72K3u4Y;G<H<s=V@-NSEYF[(;]U_;d"BfD_gsi*Worb%x_m  m_$do,N6d Xw@g6FmuD` 9`S0q@oooo@  ,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;(SimSun[SOK. Lucida SansArialQ OpenSymbolYu GothicG. P<*Microsoft YaHeiM MangalCourier NewK,Bookman Old StyleA$BCambria Math"A M*'M*'ꑧ>x )>x )! 0Kq P S! xx StaDczuk, AnnaAngelika4         Oh+'0   @ L X dpxStaczuk, Anna ZNAKI:12256Normal Angelika2Microsoft Office Word@@?$@ " X@ " X>x ՜.+,D՜.+,@ hp  Hewlett-Packard Company)   Tytu@TekstJIwk_stat:zapiswk_stat:znaki:liczbaZNAKI:wk_stat:linki:liczbaNIE2021-01-29 11:17:2912256122560  !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ\]^_`abeRoot Entry F< Xg1Table([TWordDocument>NSummaryInformation(SDocumentSummaryInformation8[CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q