ࡱ> Y\Xj:bjbj4Byy=`+8<LL6__(% % &5555555$f8;x5Q &%%" & &5;;-6&&& &X;;85& &5&&2s3P6zb&+3${560L6O38;b&d;(3;3 & && & & & & &55&4 & & &L6 & & & &; & & & & & & & & &+ :ZaBcznik nr 4 do SWZ  Wzr O[wiadczenia w zakresie informacji dotyczcych wykonawcy/wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia O[wiadczenie w zakresie informacji dotyczcych wykonawcy/ wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia Nazwa postpowania:  Dostawa drutu do ta[mowania do ZakBadu Unieszkodliwiania Odpadw Komunalnych  Orli Staw  Nr referencyjny nadany sprawie przez zamawiajcego UA.271.1.7.2021 ZAMAWIAJCY: Zwizek Komunalny Gmin  Czyste Miasto, Czysta Gmina Pl. Zw. Jzefa 5, 62  800 Kalisz Adres do korespondencji: ZakBad Unieszkodliwiania Odpadw Komunalnych  Orli Staw Orli Staw 2, 62  834 Cekw WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje zBo|ona przez: L.p.Nazwa(y) wykonawcy(w)Adres(y) wykonawcy(w)NIP Ja (my) ni|ej podpisany(i) o[wiadczam(y), |e: wypeBniBem(li[my) obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu, reprezentowany przez nas (przeze mnie) wykonawca jest: mikroprzedsibiorc maBym przedsibiorc [rednim przedsibiorc inny, wszystkie dane zawarte w moim (naszym) o[wiadczeniu s zgodne z prawd i aktualne w chwili skBadania oferty. & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & (miejscowo[, data, podpis osoby upowa|nionej) O[wiadczenie nale|y zBo|y w formie elektronicznej, (tj. w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby upowa|nionej do reprezentowania wykonawcw zgodnie z form reprezentacji okre[lon w dokumencie rejestrowym wBa[ciwym dla formy organizacyjnej lub innym dokumenc*08hl|~( * . 0 P " $ L N ӽ齲}odVVhUIXhUIX5PJnHtHh'(5PJnHtHhwJ5PJ\]nHtHhP\-5PJ\]nHtHhDg5PJ\]nHtHhBv5PJ\]nHtHhY5PJnHtHhP\-5PJnHtHhDg5PJnHtHh>5PJnHtHhgG5PJnHtHhV5PJnHtHh&-5PJnHtHh 5PJnHtH, . 0 " $   n $ $d$*$Ifa$gdBr $d$*$Ifgdc $ $d*$a$gd$ $ d*$^`a$gd $d*$gd $ $d*$a$gdDg    P R l n   Z \ 6 : N P R ʽʂwʂi[ʂʂwhY56>*PJnHtHh 56>*PJnHtHhBv5PJnHtHh 5PJnHtHhBr5PJnHtHh'(5PJnHtHhY5PJ\nHtHhc5PJ\nHtHh 5PJ\nHtHhY5PJnHtHhYh 56\hUIXhUIX5PJnHtHhUIXhUIX5NHPJnHtH"  \ 8 : P R xjx $ $d*$a$gd  $d*$9Dgd & F $d*$9Dgd $d*$gd_kd$$If 0P(# tn#22 F4  ap R $ $d$*$Ifa$gd$ $d$*$Ifa$gd $d*$gd  (*246468RTvxغldTTh~ hNHPJ]nHtHh~ h](jh~ h0J"PJU]nHtHh~ hPJ]nHtHhPJ]nHtH hhLT?hY5PJnHtHh&-h&-5PJnHtHhY5PJmHnHsHtHhUIX5PJmHnHsHtHhUIXhUIX5NHPJnHtHhu5PJnHtHhUIX5PJnHtH "$&(\JJJJ$ $d$*$Ifa$gdkd$$If 4\C&  P  tF&22 F22 F4  af4p(ytUIX(*,.02\JJJJ$ $d$*$Ifa$gdkdx$$If 4y\C&  P  tF&22 F22 F4  af4p(ytUIX246\N;$ & F $d*$9Da$gd $ $d*$a$gdkd_$$If 4\C&  P  tF&22 F22 F4  af4p(ytUIX(Rjlnprbb$d*$8$9Da$gd$ $d*$9D^a$gd$ & F $d*$9D^`a$gd$ & Fd*$9Da$gdD$ & Fd*$9D^`a$gd$ & Fd*$9D^`a$gd$ $ d*$9D^a$gd_ &(PR~$&hjlntžžžũť~wmcVh'(h'(CJ^JaJhCJ^JaJhSCJ^JaJ hShBv hh'(h NHPJnHtHhuPJnHtHhPJnHtHhY)jh$:hD0J"PJU^JnHtH h$:hDh$:hDPJnHtH h]h]h]PJnHtHh)PJnHtHh PJnHtHhhY] prtx0z0"33468899% & FgdD%gdD%$a$gd$d*$8$9Da$gdw $d*$a$gd '$]a$gd>$\d*$8$9D^\a$gd>$d*$8$9Da$gd00`0b0x0z0|011"3$3ļvibYbOjhD0J"Uh3^hNH h3^hjh3^h0J"Uh1hwCJaJUh&CJ^JaJh~ hwCJNH^JaJh~ hwCJ^JaJh~ h7LCJaJhwCJaJhYCJaJhDgCJOJQJ^JaJhUCJ^JaJh'(h'(CJ^JaJh'(h'(CJ^JaJh>CJ^JaJie. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.  rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (tj. Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r., str. 1).  Nale|y wskaza tylko jedn z kategorii, majc na uwadze, i|: mikroprzedsibiorstwo  to przedsibiorstwo zatrudniajce mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln. EUR; maBe przedsibiorstwo  to przedsibiorstwo zatrudniajce mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln. EUR; [rednie przedsibiorstwa  to przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 mln. EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln. EUR. W przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie informacj o kategorii przedsibiorstwa nale|y przedstawi w stosunku do ka|dego z nich (np. czBonka konsorcjum, wsplnika spBki cywilnej).     UA.271.1.7.2021 Strona  PAGE \* ARABIC 2 z  NUMPAGES \* ARABIC 2  $3&3r333~44445562666778"88899999999999999999::::$:&:ᵱ{{n{{h6CJmHnHujh 6CJU h 6CJ hBr6CJ h'(6CJjhtjUjhtjB*UphhtjhhDCJaJh&CJaJhhDCJNHaJhhD5CJaJhhDCJaJhhD>*CJaJhDCJaJ+9999999999V:^:`:b:d:f:h:j: $d*$a$gd$a$ $dNgd'(&:N:P:R:T:V:X:\:`:b:d:f:h:j:ŵŪh1hwCJaJh B*CJ(OJQJaJ(phhtjh'(jh*.UmHnHuh h6CJmHnHujh 6CJU h 6CJ 21F:p. A!"n#$%9 $$If!vh#v#v :V   tn#,55 22 F44  p$$If!vh#v#v #v #vP :V  4 tF&55 5 5P / 22 F22 F44  f4p(ytUIX$$If!vh#v#v #v #vP :V  4y tF&55 5 5P / 22 F22 F44  f4p(ytUIX$$If!vh#v#v #v #vP :V  4 tF&55 5 5P / 22 F22 F44  f4p(ytUIXj) 666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R SNormalny *$8$9DCJ^J_HaJmHsHtH h@h NagBwek 1dd*$9D@&&5CJ0KHOJPJQJ\^JaJ0tHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy :: NagBwekp#*$JoJ NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJ6 @6 Stopkap#*$Fo!F Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJJ@2J Tekst dymka*$CJOJQJ^JaJPoAP Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJoR 3CBD5A742C28424DA5172AD252E32316d*$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@@b@ Akapit z list *$^N'`qN OdwoBanie do komentarzaCJaJH@H Tekst komentarza*$CJaJNoN Tekst komentarza Znak CJ^JaJFj@F Temat komentarza*$5\ToT Temat komentarza Znak5CJ\^JaJXoX NagBwek 1 Znak"5CJ0KHOJPJQJ\aJ0tHNU`N HiperBcze"7>*S*phUDq whJoJ Akapit z list Znak CJ^JaJj+@j Tekst przypisu koDcowegod*$9D CJ^JaJZoZ Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJX*`X OdwoBanie przypisu koDcowegoEHH*X&`!X OdwoBanie przypisu dolnego EHH*^J\P@2\ Tekst podstawowy 2 #*$9DOJPJQJ^JtH^oA^ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJtHd@Rd Tekst przypisu dolnego %*$9DCJPJ^JaJtH^oa^ Tekst przypisu dolnego ZnakCJPJaJtH^B@r^ (>Tekst podstawowy'x*$8$9DOJPJQJ^JtHVoV '>Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 5 T5 5 B ___b $3&:j:   R (2p9j: *;=AVXb!@ @A )(    s L""Pole tekstowe 56S"aC?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!drs/e2oDoc.xmlSێ0}G,Ӥv+Z :Ni[-os9g&hvT:g+>)+]}|| PZhgUO UK5sӵ X({_їYUFye)ظ`YDOݍfyzjT݌ANFI46LgH.z%}FtZNt&sMI8iͶ^%.$Lʯf7 C3zvZ1T?]X"JzrFCL+FqtX d,*݂Bb" {rK0)+OR/)1;}yXY17vC"_\\}"vozڎï3Œ*(+P\-*.3<0g3=E8{;d=>LT?@/I]oI1RxSgVUIXv\/]?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZ[^Root Entry F6z]Data "1Table*;WordDocument 4BSummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PMsoDataStore0T6zP6zX44JNH35N==20T6zP6zItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q