ࡱ> lnk^[bjbj.hee)66+ + ++++++8+tq,<+Ep,,,,,---sDuDuDuDuDuDuD$G:J>D9+-----D++,,4D///-+,+,sD/-sD//@\9C,<e.A_DD0EB6xJ.xJ,9C9C&xJ+_C/---DD/---E----xJ---------6+ a*: Dodatek nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Niepubliczny ZakBad Opieki Zdrowotnej Szpital im. prof. Z. Religi w SBubicach Sp. z o.o. ul. NadodrzaDska 6 69-100 SBubice Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..............................& (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenia wykonawcy/wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia UWZGLDNIAJCE PRZESAANKI WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp Uprawniony do reprezentowania wykonawcy. w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na dostaw materiaBw opatrunkowych i innych wyrobw medycznych przez okres 12 miesicy dla Niepublicznego ZakBadu Opieki Zdrowotnej Szpital im. Profesora Zbigniewa Religi w SBubicach Sp. z o. o; nr sprawy: ZP/TP/16/22), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania napodstawie art.& & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionychwart.108 ust. 1 pkt 1-6 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4). Jednocze[nie o[wiadczam, |ewzwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze (procedura sanacyjna  samooczyszczenie): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Na potwierdzenie powy|szego przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU: [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XII Specyfikacji Warunkw Zamwienia. [UWAGA: stosuje tylko wykonawca/ wykonawca wsplnie ubiegajcy si o zamwienie, ktry polega na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostepniajcych zasoby, a jednocze[nie samodzielnie w pewnym zakresie wykazuje speBnianie warunkw] O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XII Specyfikacji Warunkw Zamwienia, w nastpujcym zakresie: .............................................................................................................................................................................. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTW UDOSTEPNIAJCYCH ZASOBY: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale XII Specyfikacji Warunkw Zamwienia polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* nie polegam na zasobach innego/ych podmiotu/w* *zaznaczy wBa[ciwe (WypeBni je[li dotyczy) Nazwa i adres podmiotu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & "*,FB Z n 2 4 6 8 : l ̬̬̽̌{]?:hpBhpB5>*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH:h,h?+5>*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH h,hksCJOJQJ^JaJh xCJOJQJ^JaJ#h,h x5CJOJQJ^JaJ h,h xCJOJQJ^JaJhJ06CJOJQJ^JaJ#h,h x6CJOJQJ^JaJ#h,hBC6CJOJQJ^JaJh,6CJOJQJ^JaJ*,FH" @ B D Z @ B n 2 4 6 8 gd x $(^(a$gdBC8 : l ~mdh*$-D1$M gd$dh*$1$a$gdm$ $dha$gdrgd x/$dh$d%d&d'd*$1$NOPQa$gdpB/$dh$d%d&d'd*$1$NOPQa$gdBC l T@:<ǵq]L]q:+h5CJOJQJ^JaJ#hehe5CJOJQJ^JaJ hKp5CJOJQJ\^JaJ&hn%hn%5CJOJQJ\^JaJ&hehe5CJOJQJ\^JaJheCJOJQJ^JaJ h,hWgyCJOJQJ^JaJ h,h xCJOJQJ^JaJ#h,h x5CJOJQJ^JaJ7h,hBC5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7hpBhpB5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH <>BDF~޾rW;7h,hBC5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7hh5CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH .hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH.hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH h,h xCJOJQJ^JaJht5CJOJQJ^JaJ#hehe5CJOJQJ^JaJhKp5CJOJQJ^JaJ ,L|$hdh*$1$^ha$gdIIS$ & Fdha$gdII$dh*$1$^a$gdWgy$dh*$1$]`a$gd$dh*$1$a$gdrm$$ & Fdh*$1$a$gdWgym$$dh*$1$a$gdm$ ,f~ȬuYu<+ h-ihIICJOJQJ^JaJ8h,hWgyCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH7h,h6CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,hBC5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH ~  ĬvaI-I7hIIhII5CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH .hIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH)h-ihIIB*CJOJQJ^JaJph"""<jh-ihII0JR6B*CJOJQJU]^JaJph""",h-ihIIB*CJOJQJ]^JaJph"""/h-ihII6B*CJOJQJ]^JaJph"""&h-ihII6CJOJQJ]^JaJ h-ihIICJOJQJ^JaJ,h-ihIICJOJPJQJ^JaJnHtH &rtJL( * $dhx*$-D1$M a$gdpB$hdh*$1$^ha$gdpB $dh*$1$a$gd$ & F dh*$1$a$gd $dh*$1$a$gdII$hdh*$1$^ha$gdII$dh*$-D1$M a$gdII "$&*,XrࠂeH-He4hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH8h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH;h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH=hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH @hIIhII6B* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH =hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH  rtFHJLPRɨɉnP3n38hIIhIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH;hIIhII5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hIIhIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH=hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH @hIIhII6B* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH =hIIhIIB* CJKHOJPJQJ^J_HaJnH phptH .hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH & ( * j! "˰w\>!8h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH;h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 7hpBhpB5CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 8hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hpBhIICJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH.hpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH "&"("V"p"r"""""",#.#0#X#Z#㫐ttttT6;h,h6CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH>h,h56CJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH4hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH8hp~hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHsHtH p"r""0#Z#\###TB~BvDxDzDDDF$dh*$-D1$M a$gd$dh*$1$]a$gd$ Pdh*$1$^ `Pa$gd$ & Fdh*$1$^a$gd $dh*$1$a$gd$ & F dh*$1$a$gdZ#\#^#####$BTB~BBvDxDzḒ̭vtvvX=v4h,hrCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h6CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtHU4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h>*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH=hpBhpBB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7hpBB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH.hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Udostpniane zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu, w przypadku zaznaczenia, i|Wykonawca polega nazasobach innego podmiotu w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu wpostpowaniu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: Wskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: 1) ...................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) 2) ....................................................................................................................................................... (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & & . Data; kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     PAGE \* MERGEFORMAT3 zDDDFFF$G&G"H$HzHȭiQ664hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH .hCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 7hpBhpB5CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH &hpBCJKHPJ^J_HaJnHtH&hCJKHPJ^J_HaJnHtH4h,hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h,hR!CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7h,h5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH FFF$G&GzH|HIJJKLLLLMMMdPR$a$gdII$dh*$1$a$gdpB $dh*$1$a$gdpB $dh*$1$a$gd$dhx*$-D1$M a$gdpB $dh*$1$a$gdzH|HIIJJJKLLLLMMMͲ~f~K/7hpBhpB6CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 4hpBhCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH .hpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH .hCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 7hpBhpB6CJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH 4hpBhpBCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH .hCJKHOJPJQJ^J_HaJnH tH MMMMhKpmHnHuh,jh,UhtdjhtdU ,1h. A!"#n$% ^T 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1T/!T WW-Absatz-Standardschriftart11V/1V WW-Absatz-Standardschriftart111X/AX WW-Absatz-Standardschriftart1111Z/QZ !WW-Absatz-Standardschriftart11111\/a\ "WW-Absatz-Standardschriftart111111^/q^ #WW-Absatz-Standardschriftart1111111L/L Domy[lna czcionka akapitu1`/` $WW-Absatz-Standardschriftart11111111>o> WW8Num1z0CJOJQJ^JaJb/b %WW-Absatz-Standardschriftart111111111d/d &WW-Absatz-Standardschriftart1111111111f/f 'WW-Absatz-Standardschriftart11111111111h/h (WW-Absatz-Standardschriftart111111111111j/j )WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111l/l *WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111n/n +WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111p/!p ,WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111r/1r -WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111t/At .WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111v/Qv /WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111x/ax 0WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111z/qz 1WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111|/| 2WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111116o6 WW8Num2z0 OJQJ^J>o> WW8Num3z0CJOJQJ^JaJ6o6 WW8Num4z0 OJQJ^J6o6 WW8Num5z0 OJQJ^J~/~ 3WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111/ 4WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111/ 5WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111/ 6WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111/ 7WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111/! 8WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111/1 9WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111/A :WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111118U`Q8 HiperBcze >*B* ph6/a6 Znaki numeracjiRoqR Symbole wypunktowaniaOJPJQJ^J.o. WW8Num9z054o4 WW8Num24z1OJQJ4o4 WW8Num25z1OJQJROR NagBwek2 ;x$OJQJCJPJ^JaJDB@D Tekst podstawowy <x*/@* Lista=^JHOH Podpis2 >xx $CJ6^JaJ]0O0 Indeks? $^JROR NagBwek1 @x$OJQJCJPJ^JaJHOH Podpis1 Axx $CJ6^JaJ]LO"L Tekst podstawowy 21B$a$>*D2D Akapit z listC^]`jBj Tekst podstawowy wcity 22Dd^]`xzORz Tekst podstawowy wcity 21E$a$ KXM^]` CJ^JaJ6 @b6 Q0StopkaF % $:r: NagBwekG % $P@P Tekst przypisu dolnegoHCJaJROR Tekst podstawowy 31 IxCJaJPOP WW-Tekst podstawowy 3J CJ5\jOj msolistparagraphKd^]`OJQJCJPJaJ@O@ Zawarto[ tabeliL $JOJ NagBwek tabeli M$a$ $5\bob DefaultN*$7$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHT`T  Bez odstpwO*$CJPJ_HaJmHsHtHjj Tekst podstawowy wcity 23Pd^]`xJoJ F,0 Stopka ZnakCJKHPJ^J_H9aJtH9P&`!P II0OdwoBanie przypisu dolnegoH*\^@2\ II0Normalny (Web)Sd*$1$KHPJ^J_HtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl %h (((+l <~r "Z#zDzHM[^[ .0138  FR^[/2 "$+!@ @H 0(  0(  B S 05#cfBEV Y  # >Aoe  ?=i>Ts Er;A]4XtXK3G䈶BCDpEVJdNTz`tdKpr,]rks xWgy} zJ0U1]?,2eII 0R!<kt|+pB-iRv|1jEqE]?+j@4 (( ("(BUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriI. ??Arial Unicode MS5Mangal_ StarSymbolArial Unicode MS_ OpenSymbolArial Unicode MSA$BCambria Math"A hb멇r' $ 0! 0w Kq P |1!xx iwonaiwona,        Oh+'0l   ( 4 @LT\diwona Normal.dotmiwona7Microsoft Office Word@J6@X`@_v@DN^՜.+,0 hp|  $   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abdefghijmRoot Entry F0T eo1Table5JWordDocument.hSummaryInformation([DocumentSummaryInformation8cCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q